Yoğun Bakım Ünitelerinde Sağlık Hizmeti

Prof. Dr. H. Erdal Akalın


• ABD’de her yıl yaklaşık 5 milyon hasta yoğun bakım ünitelerinde tedavi görmektedir.

• Yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören hastalarda mortalite %20 (%12-%30) olarak bildirilmiştir.

• Tüm sağlık harcamalarının %10 ila %25 i yoğun bakım üniteleri için yapılmaktadır.

• Yoğun bakım ünitelerinde yapılan harcamalar tüm hastane harcamalarının %25 ila %40 arasındadır.

• ABD’de “Gross National Product”ın %1nin, UK’da ise %0.05 nin yoğun bakım hizmetleri için harcandığı bildirilmiştir.

Gunning & Rowan, BMJ, 1999

Cooper et al., Medical Care 1999

Young & Birkmeyer, Effective Clinical Practice, ACPonline.org, 2000

The Quality Indicator, August 2001


 

Yoğun Bakım Ünitelerinde Sağlık Hizmeti


• Son 30 yılda yoğun bakım alanında çok önemli gelişmeler olmuştur. Bu gelişmeler ile tedavisi güç hastaların klinik sonuçlarında belirgin iyileşmelerin olduğu kanısına varılmıştır.

• Ancak bu gelişmelerin büyük bir kısmı kanıta dayalı değildir. Bunun nedenlerinin başında yoğun bakım ünitelerinin ve bu ünitelerde tedavi gören hastaların farklılığı gelmektedir.

• Bazı sağlık sorunlarında kanıta dayalı sonuçları elde edebilmek veya karşılaştırmak için yapılması gerekebilecek çalışmaların etik olup olmayacağı tartışma konusudur.

Gunning & Rowan, BMJ 1999


Yoğun Bakım ve Kalite Neden Önemli?


• Her uzmanlık dalından hekimin hastaları, sağlık hizmeti sunumunun bir döneminde “yoğun bakım” ünitelerinde bakılmak zorunda kalmaktadırlar. Bu nedenle “yoğun bakım” ünitelerinde verilen sağlık hizmetinin kalitesi hemen hemen her hekim için çok önemlidir.

• “Yoğun bakım” ünitelerinde yatan hasta sayısının ne büyük rakamlara ulaştığı da göz önüne alınırsa, bu ünitelerde verilen sağlık hizmetinin dikkatlice izlenmesi (monitöre edilmesi) ve ölçülmesi şarttır.

Wide variation seen in ICU quality, The Quality Indicator, August 2001

Sağlık Hizmetlerinde Kalite Üç Temel Direk


• Yapı (structure): Sağlık kurumunun fiziksel, teknolojik ve mekanik yapısı, çalışanlarının bilgi, yetenek, profesyonel karakterleri, yönetim felsefesi ve hizmet verdiği toplumun demografik özellikleri.

• İşlemler, Süreçler (processes): Tanı ve tedavide izlenen yolun, karar verme işlevlerinin o gün için geçerli olan bilimsel ve teknolojik doğrulara uygunluğu, hasta ile iletişim ve etkileşimler.

• Sonuçlar (outcomes): Alınan sonuçların klinik, ekonomik ve humanistik açılardan değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi.

A Donabedian, 1980


Sağlık Hizmetinde Kalite Ölçümü

• Temel konuların iyileştirilmesi (basic issues)

• Sonuçların değerlendirilmesi (outcomes measures)

• Kıyaslama (benchmarking)

• Kalite ölçümü (quality measurement)

• Kalite iyileştirme (quality improvement)

P Ellwood, NEJM 1988


Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite İyileştirme Programları


Öncelikli Temel Konular

• Yoğun bakım ünitelerinde araç ve gereç standardizasyonu (Y)

• Yoğun bakım çalışanları (sayı, yeterlilik, eğitim, v.b.) (Y)

• Yoğun bakıma yatış kriterleri ve değerlendirme sistemleri (Y, İ)

• Tanı ve tedavi rehberleri ve protokoller (İ)

• Veri toplama sistemleri (S)


Yoğun Bakım Ünitelerinde Sürekli Kalite İyileştirme: Genel Rehber


Kalite iyileştirme yoğun bakımlardaki “yapı”, “işlem/süreçler” ve “sonuçlar”a odaklanarak gerçekleştirilebilir.

• “Yapı”

– Tam zamanlı yoğun bakım uzmanları, hemşire sayısı, diğer sağlık çalışanları, multidisipliner takımlar ve takım çalışması, veri tabanı, fiziksel yapı, araç ve gereç standardizasyonu gibi faktörler,


• “İşlem/Süreçler”

– Optimal hasta bakım süreçleri, yatış ve taburcu etme kriterleri, rehberlerin uygulanması, komplikasyonların önlenmesi için alınan tedbirler, infeksiyon önleme rehberleri gibi faktörler,


• “Sonuçlar”

– Standardize edilmiş sonuçların ölçülmesi, APACHE, SAPS, MPM gibi indekslerin kullanımı ile risk ayarlanmasının yapılması, yatış süresi, yeniden yatış süresi, hasta ve hasta yakını yaşam kalitesi ölçümü gibi faktörler

LG Thijs, Continuous quality improvement in the ICU: general guidelines. Int Care Med 1997;23:125-127


Kalite İndikatörleri-1997


• Nosokomial infeksiyon insidansı

• İnvasif diagnostik işlemlere bağlı komplikasyon hızı

• Yoğun bakımdan taburcu edilen hastaların 24-48 saat içinde planlanmamış tekrar yatış hızı

• KOAH hastalarının yoğun bakım sonrası postventilator yaşam süresi

• 48 saat içinde planlanmamış ekstübasyon veya tekrar intübasyon sayısı

• Kan ürünleri veya pahalı ilaç kullanımı

• Yaşayan hastaların maliyeti ve verimlilik oranı

• Yoğun bakıma yatış sonrası akut renal yetersizlik gelişme hızı


LG Thijs, Continuous quality improvement in the ICU: general guidelines. Int Care Med 1997;23:125-127


Yoğun Bakım Ünitelerine Yatış Kriterleri ve Yatan Hastaların Değerlendirilmesinde Kullanılan Sistemler

(Scoring Systems)


• APACHE II/III (acute physiology and chronic health evaluation)

• TISS (therapeutic intervention scoring system)

• CSIM (computerized severity index methodology)


Yoğun Bakım Üniteleri Sağlık Hizmetinde Kullanılabilecek Kalite İndikatörleri


• Yoğun bakım/hastane mortalitesi

• Yoğun bakım ünitesinde/hastanede yatış süresi

• Yoğun bakıma tekrar yatış (readmission) oranı

• Yoğun bakım ünitesinde hastane infeksiyonu görülme sıklığı


Cooper et al., Medical Care 1999

Rosenthal et al., J Qual Improv 1998