Teorik Çerçevesiyle Sağlık Ekonomisi ve Türkiye’ye İlişkin Genel bir Değerlendirme

Prof. Dr. Mehtap Tatar, Hacettepe Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Sağlık İdaresi Bölümü

Sağlık Ekonomisinin bir disiplin olarak gelişimi 1960’lı yılların sonrasına rastlamaktadır. Sağlık ekonomisinin ortaya çıkışı, alanı ve Türkiye’de sağlık ekonomisinin gelişimine ilişkin genel bir değerlendirme aşağıda sunulmaktadır.

Sağlık Ekonomisinin Alanı

Sağlık ekonomisi en genel anlamıyla ekonomi biliminin teori, kavram ve tekniklerinin sağlık alanına uyarlanması olarak tanımlanmaktadır[1]. Bu nedenle sağlık ekonomisinin ortaya çıkışı ve çalışma alanlarına değinmeden önce ekonomi bilimi ile ilgili birkaç önemli noktaya değinmekte yarar bulunmaktadır.

Ekonomi, temel olarak kaynakların kıtlığı ve bunun sonucunda her alanda kaynakların iyi kullanımı zorunluluğundan ortaya çıkmış bir bilim dalıdır. En genel bakış açısı ile ekonomi, insanların sınırsız ihtiyaçlarını tatmin etmek için kıt kaynakların kullanımını incelemektedir[2]. Kaynakların kıtlığı hem bireysel kararlarda hem de toplumsal kararlarda birçok alternatif arasından seçim yapma zorunluluğunu da beraberinde getirmektedir. Bu seçim esnasında toplumsal öncelik alanlarının belirlenmesinde mal ve hizmetleri üretenlerle tüketenlerin davranışı önemli rol oynamaktadır. Ekonomi sadece mal ve hizmetlerin üretimi ile değil üretilen mal ve hizmetlerin nasıl dağıtıldığı ile de ilgilidir. Ekonomik teori, kavram ve teknikler bu süreci açıklamayı, hem mal ve hizmetleri üretenlerin hem de tüketenlerin değişik durumlara karşı gösterdikleri tepkiyi değerlendirmeyi, elde edilen veriler ışığında önceliklendirme kararlarında yol göstermeyi ve bu kararların olası sonuçlarını politika belirleyicilere sunmayı amaçlamaktadır.

Sağlık ekonomisi neden ayrı bir disiplin olarak gelişmiştir? Bu sorunun cevabı, genel olarak sağlığın bir kavram olarak kendine özgü özellikleri ve sağlık hizmeti sunanlarla hizmeti alanların davranışlarının diğer sektörlerde görülmeyen özellikleri ile yakından ilişkilidir. Tam rekabet koşullarının işleyebildiği piyasalarda mal ve/veya hizmeti sunanlarla satın alanların karşılaştığı ve iki tarafın da memnun olduğu noktada mal ve/veya hizmetin fiyatı belirlenir. Ancak bu etkileşimin gerçekleşebilmesi için olmazsa olmaz bazı şartlar bulunmaktadır. Sağlık sektöründe bu şartlar her zaman oluşmadığı için bu sürece müdahale etmek gerekmektedir. Aksi takdirde hem bireysel hem de toplumsal gereksinimleri en iyi şekilde kullanmak, öncelik kararlarını doğru vermek ve kaynakları en iyi şekilde kullanmak mümkün olmayacaktır. Sağlık hizmetlerinin bu özellikleri; risk ve belirsizlik, dışsallıklar, kamu malı olma özelliği, pazara girişte kurallar ve ölçek ekonomisinin varlığı olarak özetlenebilir. Tüm bu özellikler içinde sağlığı diğer sektörlerin genelinden ayıran en önemli özellik arzın talep yaratabilmesi özelliğidir. Hekim ile hasta arasındaki ilişki çoğu sektörde benzeri olmayan bir şekilde işlemekte ve sağlık piyasasında arz kendi hizmeti için talep yaratabilmektedir. Bu durumun temel nedeni ise doktor ile hastası arasındaki bilgi asimetrisidir. Hastaların tıbbi bakımın etkililiği, kalitesi ya da tedavi almanın veya almamanın etkileri üzerindeki bilgilerinin sınırlı olması, sağlıkları ile ilgili tüm kararları doktora devretmeleri ile sonuçlanmaktadır. Bir başka ifade ile arz, talebin yerine kendi hizmetleri için karar verme yükümlülüğü ile karşı karşıya kalmaktadır (aracı-vekil ilişkisi).

Sağlık ekonomisinin ayrı bir disiplin olarak gelişmesinin arkasındaki en önemli nedenlerden biri de sağlık sektörünün her toplumda kaynaklar üzerindeki baskısının artması ve hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde kaynakların göz ardı edilemeyecek bir bölümünün bu sektörde kullanılmasıdır. Sağlık harcamalarındaki hızlı ve sürekli artış 1980’lerden sonra her toplumun önemli bir problemi olmuş, bu nedenle kaynakların kullanım alanlarının önceliklendirilmesi ve bu kaynakların kullanım şekillerinin ve sonuçlarının analiz edilmesi önem kazanmıştır. Sağlık ekonomisi genel olarak, karar vericilere tercihlerini yaparken yol göstermeyi amaçlamakta ve kıt kaynakların kullanımının önceliklendirilmesinde kanıta dayalı bilimsel veriler sunmayı hedeflemektedir. Bu çerçevede sağlık ekonomisinin temel alanları aşağıdaki şekilde özetlenebilir:

  • Sağlık hizmetlerinin sunumu için kullanılan kaynak miktarı: Yukarıda da belirtildiği üzere sağlık harcamaları her toplumda önemli boyutlara ulaşmış ve bu harcamaların miktarı, sağlık programları, sağlık kurumları ve nüfusun çeşitli kesimlerine dağılımı sağlık ekonomisinin en önemli uğraş alanlarından biri haline gelmiştir. Kaynakların kullanımı ile ilgili değerlendirmeler yapabilmek için öncelikli olarak bu kaynakların toplam miktarını ve sağlık hizmeti sunucuları ile fonksiyonları arasındaki dağılımını incelemek gereklidir.
  • Kaynakların verimli kullanımı: Sağlık için kullanılan kaynakların kaynak tahsisinde verimlilik ve teknik verimlilik açısından değerlendirilmesi, bu sektöre ayrılan kaynakların toplumsal faydayı maksimize edecek şekilde kullanılması açısından önemlidir.
  • Koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetlerin bireyler ve toplum üzerindeki etkisi: Sağlık için kullanılan kaynakların ve bu kaynakların yönlendiği hizmetlerin bireysel ve toplumsal sağlığın geliştirilmesi üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi bu alana girmektedir.
  • Sağlık hizmetleri arz ve talebinin analizi: Alternatif hizmet sunum ve finansman şekillerine arz ve talebin tepkisi ve bu tepkinin hem hizmetlerin sunumu hem de sağlık sonuçları üzerindeki etkisi sağlık ekonomisinin önemli alanlarından birini oluşturmaktadır.
  • Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanının eşitlik ve adalet açısından değerlendirilmesi: Bu kapsamda, hizmetlerin sunum ve finansmanında geliştirilen politikaların çeşitli nüfus gruplarının hizmete erişimi ve bu grupların sağlık göstergeleri üzerindeki etkisi ele alınır.
  • Ekonomik değerlendirme tekniklerinin kullanımı: Son yıllarda hızla gelişen bir alan olan ekonomik değerlendirme tekniklerinin kullanımındaki amaç, gelişen ve halen kullanılmakta olan sağlık teknolojilerinin fayda ve maliyetlerini değerlendirerek kıt kaynakları toplumsal faydanın en çok olacağı yere aktarmayı sağlamaktır.
  • Sağlığın ölçülmesi: Ekonomik değerlendirme tekniklerinin kullanımı ile de bağlantılı olarak, sağlık hizmetlerinin yarattığı bireysel ve toplumsal faydaların ölçülmesi sağlık ekonomisinin en güncel ve en karmaşık alanı olarak karşımıza çıkmaktadır.

Yukarıda sıralananlar sağlık ekonomisinin alanı ile ilgili genel bir çerçeve çizmektedir. Bu alanlar kendi içinde detaylandırılabilir. Disiplinin gelişmeye başladığı dönemden bu güne kadar yapılan çalışmalar ele alındığında, giderek karmaşıklaşan tekniklerin de kullanımı ile birlikte, sağlık ekonomisinin sağlık kaynaklarının kullanımı ile ilgili her alanda uygulamaları olduğu görülmektedir.

Sağlık Ekonomisinin Bir Disiplin Olarak Dünya’da Gelişimi

Dünyada sağlık ekonomisi literatürü kapsamında değerlendirilebilecek ilk çalışmalar 1931 yılında Amerikan Tıp Birliği tarafından kurulan Tıbbi Ekonomi Bürosu ile başlamaktadır. Bu büronun temel amacı, tıp profesyonellerini ekonomik açıdan ilgilendiren konular üzerinde çalışmak olarak belirlenmiştir. Bu kısıtlı çalışma alanı nedeniyle bugün anladığımızdan çok daha dar bir kapsamda ele almasına karşın sağlık ekonomisi ile ilgili ilk kavramların kullanıldığı dönem bu büronun faaliyetleri ile başlamaktadır[3]. 1929-1936 yılları arasında da Milton Friedman sağlık alanında faaliyet gösteren çeşitli mesleklerin gelir eşitsizliklerini incelemiştir. Ancak gerçekte sağlık ekonomisinin gelişmeye başlaması Selma Mushkin’in 1958 yılında yazdığı ve sağlık ekonomisi alanını tanımlamaya çalıştığı makale ile başlamaktadır[4]. Mushkin bu makalesinde hızlı gelişen tıbbi teknolojiye ve bunun getirdiği maliyet konusuna özellikle dikkat çekmiş ve sağlıkta piyasa, fiyat gibi konulara değinerek sağlık ekonomisi konusunu ilk kez sistematik olarak ele almıştır. Mushkin, 1962 yılında yazdığı bir başka makalede ise ilk kez sağlığı bir yatırım olarak gören görüşleri ortaya atmış[5] ve bu çalışma daha sonra sağlık ekonomisinin en önemli yapıtlarından biri olarak kabul edilen Grossman’ın 1972 yılında yayınladığı çalışmasına temel teşkil etmiştir[6]. Ancak sağlık ekonomisi açısından dönüm noktası, 1963 yılında Kenneth Arrow tarafından yazılan makale olarak kabul edilmektedir. Arrow bu makalede, sağlık sektörünün en önemli özelliklerinden biri olan belirsizlik konusunu incelemiş ve serbest piyasa ekonomisinin kurallarının sağlık sektöründe işlemeyiş nedenlerini tartışmıştır[7]. Bu makaleden sonra 1980’li yıllara kadar ekonominin kavram ve tekniklerinin sağlık sektörüne uyarlanması konusu yoğun bir şekilde tartışılarak çok sayıda yayına konu olmuş ve sağlık ekonomisinin teorik çerçevesi şekillenmiştir. 1980’li yıllardan sonra ise özellikle sağlığın ölçülmesi alanında sağlanan gelişmelerle ve QALY (yaşam kalitesine göre düzeltilmiş yaşam yılı–quality adjusted life years) ve DALY (maluliyete göre düzeltilmiş yaşam yılı–disability adjusted life years) gibi karmaşık ve tartışmalı kavramların da gündeme gelmesi ile birlikte sağlık ekonomisinin hemen her alanı ile ilgili araştırmalarda ve yayınlarda büyük bir patlama yaşanmıştır.

Sağlık Ekonomisinin Türkiye’de Gelişimi

Dünyada sağlık ekonomisinin gelişiminin 1960’lı yılların başında başlamasına ve 1980’lere gelene kadar hem teorik hem de uygulama açısından çok önemli bir yol alınmasına karşın, Türkiye’de sağlık ekonomisi ile ilişkili kavramların ilk olarak gündeme girmeye başlaması 1989 yılında Price Waterhouse tarafından Devlet Planlama Teşkilatı için hazırlanan Master Plan Etüdü ile gerçekleşmiştir[8]. Bu plan ile ilk kez sağlık hizmetlerinde verimlilik, kalite, hizmet sunumu ile finansmanının birbirinden ayrılması ve dahili piyasa gibi kavramlar gündeme gelmiştir. Bu plandan sonra sağlık hizmetlerinde reform, değişen ağırlıkta ve yoğunlukta olmak üzere sürekli Türkiye’nin gündeminde olmuştur. İlk olarak 1993 yılında Türkiye’nin en kapsamlı ilk sağlık politikası dokümanı yayınlanmış[9] ve hizmet sunumu ile finansmanı birbirinden ayıran, tüm nüfusu genel sağlık sigortası ile güvence altına alan, hastanelerin dahili bir piyasada birbirleri ile rekabet edecek özerkliğe sahip olduğu, birinci basamakta aile hekimliğine dayalı bir reform paketi ayrıntılı olarak ele alınmıştır. 1996-1998 yılları arasında ilk kez kapsamlı sağlık harcamaları araştırmaları yapılmış ve sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların büyüklüğü ve bu kaynakların geldiği yere ve fonksiyonlara göre nasıl dağıldığı ortaya konmuştur[10],[11],[12]. Bu çalışmalar, Türkiye’de sağlık harcamalarının ilk kez ayrıntılı olarak ele alınmasını sağlamış ve önemli bir ufuk kazandırmıştır. Yöntem ve dolayısıyla sonuçları açısından OECD (Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü–Organisation for Economic Co-operation and Development) ile karşılaştırılabilir çalışmalar ise 2000’li yıllarda bu çalışmaları izlemiştir.

Türkiye’de sağlık ekonomisinin gelişimine katkıda bulunan ve uluslararası karşılaştırılabilirliği olan iki önemli çalışma 2003 yılında tamamlanmıştır. Bunlardan birincisi OECD Sağlık Hesapları Sistemi ile uyumlu Ulusal Sağlık Hesapları Çalışması[13], ikincisi ise Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik çalışmasıdır[14]. Her iki çalışmanın sonuçları da, sağlıkta reform hareketinin yeniden ivme kazandığı ve önerilerin somut olarak hayata geçtiği bir dönemde, sağlık politikasını belirleyenlere önemli veriler sağlamıştır. Örneğin Ulusal Sağlık Hesapları Çalışması, Türkiye’nin sağlık için ayırdığı kaynakların, gelişmişlik düzeyi ile karşılaştırıldığında önceden bilinenden daha yüksek düzeylerde olduğuna, bu nedenle mevcut kaynakların daha etkili ve verimli kullanımının öncelikli politika olması gerektiğine işaret etmiştir.

Türkiye 2003 yılından itibaren ‘Sağlıkta Dönüşüm’ olarak bilinen yeni bir döneme girmiştir. Daha önceki reform çabaları ile aynı temaları içermesine karşın bu dönemin en önemli özelliği uygulamaya yönelik olarak atılan somut adımlar olmuştur. Bu dönemde sağlık ekonomisi ile ilgili kavramların en yoğun tartışıldığı alanlardan biri ilaç harcamaları olmuştur. Yapılan reformlarla birlikte sağlık harcamaları, özellikle kamu sağlık harcamaları önemli ölçüde artmıştır. Genel olarak benimsenen kamu harcamalarını kısma politikası çerçevesinde öncelikli olarak ilaç politikalarında önemli değişiklikler yapılmıştır. İlacın fiyatlandırılması ve geri ödeme ilkelerinde yapılan değişiklikler sağlık ekonomisinin teori ve yöntemlerinin uygulanmaya çalışıldığı bir alan olarak ortaya çıkmıştır. 2008 yılının başından bu yana Sosyal Güvenlik Kurumu’nda ilacın geri ödenmesine yönelik olarak yapılan çalışmalar ise yeni ilaçların geri ödeme listesine alınmasında farmakoekonomik analizleri zorunlu kılma üzerine odaklanmıştır.

Sonuç

Görüldüğü üzere Türkiye’de sağlık ekonomisi dünyadaki gelişmelere paralel olarak gelişmemiş ve sağlık ekonomisi kavramlarının kullanımı yaklaşık 40 yıllık bir gecikme ile ülkemizin gündemine girmiştir. Gündeme girmiş olmakla birlikte, ülkemizin ve reform sürecinin gerekleri düşünüldüğünde, bu alandaki kapasitenin hem nicelik hem de nitelik olarak gerekli düzeye geldiğini ifade etmek henüz mümkün görünmemektedir. Oysa yürütülen ve yürütülmesi planlanan reformların başarısı için bu alandaki boşluğun bir an önce doldurulması zorunlu görünmektedir. Bu yapılırken unutulmaması gereken en önemli nokta, sağlık ekonomisinin veya alt bölümlerinin kendi başına istenen faydayı sağlayamayabileceğidir. Bu nedenle, sağlık ekonomisi veya alt başlıkları, en azından bunlar kadar gerekli olan diğer disiplinlere ilişkin bilgi donanımıyla desteklenmelidir. Ayrıca, sağlık ekonomisi yöntemlerini uygulamak için gerekli verileri toplamak ve kullanılması için gerekli şart ve ortamı sağlamak gerekmektedir. Türkiye’de son yıllarda Sağlık Bakanlığı’ndaki sağlık bilgi sistemi ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından geliştirilen MEDULA Sistemi ile çok önemli gelişmeler elde edilmiştir. Bu gelişmelerin esas hedefine ulaşabilmesi için veri setlerinin, gerekli veri koruma şartlarına uyularak yaygın olarak kullanılabilmesi için gerekli ortam hazırlanmalıdır. Bu arada, mevcut şartlar ne olursa olsun, sağlık ekonomisinin karar verme/politika oluşturma amacıyla kullanılmaya başlanması, hem verinin nitelik ve niceliğini artırıcı bir rol oynayabilmekte hem de ülkede sağlık ekonomisi kapasitesinin gelişimini hızlandırmaya yardımcı olabilmektedir.

Kaynaklar


 

[1] McGuire, A., Henderson, J. and Mooney, G. (1982) The economics of health care: an introductory text, Routldege and Kegan Paul: London.

[2] Lipsey, R. G., Steiner, P. O., Purvis, D. D. ve Courant, P. N., (1990), Economics, Harper and Row, New York.

[3] Rebelo LP. The origins and the evolution of health economics: a discipline by itself led by economists, practitioners or politics? Universidade Católica Portuguesa, Faculty of Economics, Working Papers 16/2007.

[4] Mushkin SJ. Toward a definition of health economics Public Health Reports 73(9):785-93, 1958.

[5] Mushkin SJ. Health as an investment Journal of Political Economy 70(5):129-157.

[6] Grossman M. On the concept of health capital and the demand for health Journal of Political Economy 80(2):223-255, 1972.

[7] Arrow KJ. Uncertainty and the welfare economics of medical care American Economic Review 53(3):941-973, 1963.

[8] Devlet Planlama Teşkilatı Sağlık Sektörü Master Planı, Ankara, 1989.

[9] Sağlık Bakanlığı Ulusal Sağlık Politikası, Ankara, 1993.

[10] Sağlık Bakanlığı Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1992-1997, Ankara, 1997.

[11] Sağlık Bakanlığı Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1997, Ankara, 2001a.

[12] Sağlık Bakanlığı Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1998, Ankara, 2001b.

[13] Berman P., Tatar M. Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları 1999-2000, Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2004. www.hm.saglik.gov.tr

[14] Başkent Üniversitesi Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Çalışması, Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2004. www.hm.saglik.gov.tr