Sağlık Hizmetlerinde Kalite: Temel kavramlar, sorunlar ve çözüm yolları

Prof. Dr. H. Erdal Akalın

Sağlık hizmetlerinde kalitenin iyileştirilmesi gelişmiş ülkelerin gündemlerinin en ön sırasını almıştır. Bunun en büyük nedenleri arasında tıbbi bakımda farklılıkların (variasyonların) ve tıbbi hataların çok sık olması gelmektedir. Özellikle tıbbi hata görülme sıklığının sağlık endüstrisinde diğer sektörlerden çok daha fazla oluşu konunun önemini daha da arttırmaktadır.

Sağlık hizmetlerinde kalite iyileştirme konusuna değinilince konunun tanımı, önemli nedenleri,  değişim,  ulusal kalite hareketi gibi kavramları tartışmak gerekir.

İngiltere’de “National Health Service” sağlık hizmetinde kalite için şu tanımı kullanmaktadır: “…doing the right things to the right people at the right time, and doing things right-first time” “..doğru işleri doğru kişilere doğru zamanda uygulamak, ve ilk defasında doğru yapmak” (1). Amerika Birleşik Devletleri’nde ise, “Institute of Medicine” tıbbi bakımda kaliteyi şu şekilde tanımlamaktadır:    “The degree to which health services for individiuals or populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current knowledge” “bugünkü bilgilere uygun olarak, kişilerin veya toplumun sağlık hizmetleri düzeyini arzu edilen sağlık sonuçlarına ulaştırmak” (2). Bu tanım içinde kalite kavramının; ölçülebilir, tüm sağlık hizmetlerini içine alan, kişilere ve topluma uygulanabilen, belli bir amaca yönelik, verilen hizmetin yararının sonuçların ölçülebilmesi ile sağlanabilen, işlemlerle sonuçları birbirine bağlayan, hastaların ve toplumun değerlerine önem veren, teknik, mekanik ve bilimsel bilgi ile sınırlı ve sürekli değişikliğe uğrayan bir yapı içinde olması gerekmektedir.

Sağlık hizmetlerinde kalite üç temel direk üzerinde oturur. Donabedian’ın 1980 yılında tanımladığı bu direkler şunlardır (3):

  1. Sağlık kuruluşunun yapısı (structure): Sağlık kuruluşunun fiziksel, teknolojik ve mekanik yapısı, çalışanlarının bilgi, yetenek, profesyonel karakterleri, yönetim felsefesi ve hizmet verdiği toplumun demografik özellikleri yapının kalitesini etkiler.
  2. Sağlık kuruluşunda olagelen süreçler/işlemler (processes): Tanı ve tedavide izlenilen yolun, karar verme işlevinin o gün için geçerli olan bilimsel ve teknolojik doğrulara uygunluğu, bu teknik ögelerin uygulanmasında hasta ile olan iletişim ve etkileşmeler hizmetin kalitesini etkileyen diğer önemli faktörlerdir.
  3. Sağlık hizmetinden elde edilen sonuçlar (outcomes): Alınan sonuçların klinik, ekonomik ve humanistik açıdan değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi hizmet sonucu elde edilen kalitenin ölçülmesi ile mümkün olabilir.

Sağlık hizmetlerinde kalitenin farklı olmasına veya düşmesine neden olan başlıca faktörler arasında verilen sağlık hizmetlerindeki farklılıklar yer almaktadır. Kalite ve maliyeti en fazla etkileyen faktör belli tıbbi uygulamalardaki farklılıklardır (variasyonlar). Bu farklılıkların yerel uygulamalar, kaynaklar, hasta tercihi veya klinik yaklaşım farklılıkları ile açıklanması doğru ve uygun değildir. En güzel örnekler arasında aynı tanı konan belirli bir hasta grubunda hastanede yatış süresinin farklı olması, sezeryanla doğum oranlarındaki farklılıklar (%0 ile %40 arasında) ve diabet bakımındaki farklılıklar sayılabilir (4).

Bütün bunlar sağlık hizmetlerinin sunumunda belirli ölçümlerin yapılması ve kıyaslanması gerçeğini açıkça ortaya koymaktadır. Kalite ölçümü diye tanımlanan da budur. Bu ölçümler yapıldıktan sonra, verilen hizmetin gerçek kalitesinin ne olduğu ortaya çıkacaktır. Kalite ölçümü yapılmadan kalite iyileştirme programlarının yapılması imkansızdır (5).

Ulusal Yaklaşım

Sağlık hizmeti veren tüm kuruluşların belli bir kalite standardında hizmet verdiklerinin belirlenmesi, tüm toplumun yararına olacak bir uygulamadır. Bu tip bir uygulama ancak ulusal bir strateji ve programla sağlanabilir. Bu konuda hazırlanacak programlarda aşağıdaki ana konuların yer alması gereklidir (6).

  1. Sağlık kurumlarının tümü tarafından izlenmesi ve kamuya rapor edilmesi gerekli standart temel kalite ölçüm setlerinin hazırlanması,
  2. Kalite ölçüm ve raporlama alt yapısının hazırlanması,
  3. Verilen hizmetin kalitesinin, iyileştirici programlarla desteklenmesi,
  4. Kalite ölçümü ve raporlanması konusunda araştırma ve geliştirme yapılmasını destekleyen bir ortamın hazırlanması,
  5. Kıyaslamalarda kullanılacak raporlanan kalite ölçüm bilgilerinin doğru, ayrıntılı, tekrarlanabilen bir sistem ile geliştirilmiş ve topluma açık olmasının sağlanması.

 

Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite İyileştirme

Belirtilen konular sağlık hizmetinde kalite kavramının oldukça karmaşık olduğunu ve kolay elde edilebilecek bir şey olmadığını ortaya koymaktadır. Ayrıca sağlık hizmetlerinde kalite olan bir şeydir. Bu nedenle kalite veya toplam kalite yönetimi yerine sağlık hizmetlerinde sürekli kalite iyileştirme programlarından bahsetmek daha doğru olacaktır (7). Bir şeyin iyileştirilebilmesi için bugün nerede olduğunun bilinmesi gereklidir.  Sürekli kalite iyileştirme programları, bundan dolayı kanıya değil, kanıta-veriye dayalı programlardır. Sürekli kalite iyileştirme programlarının birbirleri ile olan ilişkileri Şekil 2’de sunulmuştur. RAND kurumu kaliteyi teknik terimlerle “Doğru yaptık mı?” ve “Yapılan, yapılması gereken doğru işlem mi idi?”  tanımlamaktadır. Örneğin cerrahi bir serviste mortalite ve postoperatif komplikasyonların (hastane infeksiyonları gibi) değerlendirilmesi ve bunların iyileştirilmesi bir kalite iyileştirme programı olarak tanımlanabilir (8).

Sağlık hizmetlerinde iyileştirilmesi gereken ana konulara odaklanılıp kalite iyileştirme programlarının bunlar etrafında geliştirilmesinde yarar vardır. Bu ana konular sunulan hizmetin istenilen kalitede olmasını önemli derecede etkileyebilmektedir.

 

Sorunlar

Sağlık hizmeti sunumunda/uygulamasında farklılıkların olması: Tıbbi bakım sırasında uygulanan işlemlerdeki farklılıklar sürekli ve aynı kaliteli hizmetin verilebilmesini  etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Farklılıklar uzmanlar arasında, cerrahi girişim seçimlerinde veya kullanılan tekniklerde gözlenmektedir. Örneğin invasif kardiyologların fazla olduğu bölgelerde uygun olmayan kardiak kateterizasyon oranlarının çok yüksek olduğu dikkati çekmektedir. Bir diğer örnek olarak mamografi önerilmesi ve yapılması sıklığındaki farklılık verilebilir. Aynı farklılıklar yetişkin bağışıklık programlarının uygulanmasında, akut myokard enfarktüsü sonrası aspirin, beta-blokör ve ACE inhibitörü kullanım sıklığında da gözlenmektedir. Bölgeler, hastaneler ve hekimler arasındaki farklıkların en çarpıcı örnekleri arasında sezaryan oranı ve koroner by-pass cerrahi mortalitesi verilmektedir. Bu farklılıklar verilen hizmetin kalitesini etkilediği gibi, sağlık harcamalarını da olumsuz yönde etkilemektedir.

Tıbbi hatalar: Eğer bugün sunulan hizmet belli bir kalitede olsa idi, tıbbi hatalar bu oranda görülür mü idi? (8). IOM yılda 44,000 ila 98,000 hastanın tıbbi hatalar nedeni ile öldüğünü tahmin etmektedir (9). Özellikle önlenebilir hataların fazlalılığı sistemin sorgulanmasını ön plana çıkarmaktadır. Bunların görülmesinin en önemli nedeni kanıta dayalı tıp uygulamalarından sapmalardır. Tıbbi hataların önlenebilmesi ancak bunların sistemin bir parçası olduğunun kabul edilmesi ve buna yönelik sistem ve süreçleri sorgulayan ve iyileştirmeyi sağlayan programların geliştirilmesi ile mümkün olacaktır.

Hasta mutsuzluğu: Sağlık hizmeti sunumda ortaya çıkan kalite sorunları hasta mutsuzluğunu da beraberinde getirmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’’nde yapılan bir ankette, toplumun %79’unun sağlık hizmetlerinde ciddi sorunların olduğuna inandıkları saptanmıştır (10). IOM’in kalite tanımında yer alan “sağlık hizmetleri düzeyini, toplumun arzu ettiği sonuçlara ulaştırmak” kavramına yaklaşılamadığı sürece hasta ve hasta yakınlarının mutluluğu gerçekleştirilemeyecektir.

Hekimlerin mutsuzluğu: Diğer yandan hekimler hastalarının tedaviye uyumsuzluğundan dolayı bir mutsuzluk yaşamaktadırlar. Özellikle hipertansiyon, hiperkolesterolemi gibi kronik hastalıkların tedavisindeki uyumsuzluklar büyük boyutlara ulaşmış bulunmaktadır. Bunun sonuçları da daha invasif işlemler ve tedavi yöntemleri olmaktadır. Hasta uyumsuzluğu, hekim mutsuzluğunun yanısıra, iyi olmayan klinik sonuçlara, artan sağlık harcamalarına yol açmakta ve genel olarak sağlık hizmeti kalitesini etkilemektedir.  Unutulmamalıdır ki düşük kaliteli sağlık hizmeti daima sağlık harcamalarında artışa neden olmaktadır (8).

Kalite yaklaşımına şüpheci bakış: Eldeki tüm verilere rağmen sağlık çalışanlarının büyük çoğunluğu kalite hareketine şüphe ile yaklaşmaktadır. Bazılarına göre bu programlar hasta bakımı ve klinik sonuçları iyileştirmeye yeterli değildir. Bazılarına göre, kalite iyileştirme programları süreçlerin iyileştirilmesini de beraberinde getirmektedir, bu da sağlık çalışanlarının şimdiye kadar alıştıkları uygulamalardan vazgeçmelerine ve yenilerini öğrenmelerine neden olacaktır. Bazıları bu süreç değişikliklerinin hasta bakımında ve klinik sonuçlarda iyileşmelere yol açamayacağına inanmaktadırlar. Son olarak da, kalite iyileştirme programlarını sadece sağlık harcamalarını azaltıcı bir yöntem olarak görenler bulunmaktadır. Bütün bunlar kalite iyileştirme programlarının hızlı gelişmesini, bu programlarda liderliğin hekimler tarafından yapılmasını ve takım oyunu gereksinmelerinin tam karşılanmasını önlemekte ve geciktirmektedir.

 

Çözüm Önerileri

Sürekli kalite iyileştirme programları: Kalite iyileştirme bir felsefe olarak kabul edilmeli ve her sağlık kuruluşu kalite iyileştirme programlarının uygulanması için hem kendini, hem de diğer kurumları zorlamalıdır. Ulusal kalite yaklaşımı (yukarıya bakınız) sürekli kalite yaklaşım programlarının yol gösterici olabilir, ancak ulusal programlar geliştirilinceye kadar her kurumun bu konuda çalışmalara başlaması şarttır. Kalite iyileştirme programlarının belli bir yarar sağlayabilmesi için informasyon altyapısının elden geçirilmesi ve bu programlara destek olabilecek hale getirilmesi gereklidir. Kalite programlarının uygulamaya konulması için informasyon teknolojisinin güncelleştirilmesini beklemeye gerek yoktur.

Tıbbi uygulamaların standardizasyonu: Tıbbi hizmetlerde farklılıkları en aza indirebilmek ve kalite farklılıklarını azaltabilmek için tıbbi uygulamalar standardize edilmelidir. Klinik uygulama rehberleri bunun en iyi yoludur. Kanıta dayalı rehberler bugün gelişmiş ülkelerde yaygın olarak kullanılmakta ve klinik sonuçlarda belirgin iyileşmelere neden olmaktadırlar. Eğer yeterli ulusal rehberler yok ise, kurallara uygun geliştirilmiş uluslararası rehberler kurum/bölge/ülke özelliklerine göre modifiye edilerek kullanılabilirler.

Hesap verebilirlilik: Tüm sağlık çalışanlarının ve sağlık kuruluşlarının hesap verebilir olması gereklidir. Bunun gerçekleşebilmesi için klinik, ekonomik ve bakımdan memnuniyet ile ilgili sonuçların ((outcomes measures/research) şeffaf bir şekilde topluma sunulması şarttır. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine ve American Board of Internal Medicine Vakıfları ile European Federation of Internal Medicine birlikte yayınladıkları “Yeni milenyumda tıbbi profesyonellik” bildirisinde, “hesap verebilirlilik” ve “tıbbi bakımda kalite iyileştirme”  konularına da profesyonel davranışlar arasında yer vermiştir (11).

Hasta odaklılık ve hasta ile sorumluluk paylaşımı: Hastalara karar verme, tedaviyi uygulama ve benzeri konularda sorumlukları olduğu ve hekim ile birlikte bu sorumluluğu paylaşmaları gerektiği kavramı geliştirilmelidir. Bu kavram kalite iyileştirmede önemli rol oynayacaktır. Topluma sağlıklı olma ve sağlıklı kalma bilincinin aşılanması da ancak gücü paylaşımla mümkün olacaktır.

Sağlık bilgilerine ulaşım: Tüm sağlık kurumları ve çalışanlarının sağlık ile ilgili bilgilere hızlı ve kolay ulaşmalarını sağlayacak sistemler geliştirilmelidir. Bu sistemler aracılığı ile en son bilgilere ulaşabilecekleri gibi kendi uygulamalarını kıyaslayacak bir ortamda bulabileceklerdir. Merkezi bir tıbbi hata bildirim sistemi, tüm kanıta dayalı geliştirilmiş rehberlerin bulunduğu bir site kolaylıkla yapılabilecek ilk uygulamalar olmalıdır.

En iyi uygulamaların mükafatlandırılması: Sağlık çalışanları, kurumları ve hastalar kalite iyileştirme programlarına katkılarından dolayı mutlaka mükafatlandırılmalıdırlar. “En iyi uygulama” (best practice) kişisel, kurumsal ve ulusal bazda değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeleri yaparken sağlık çalışanı ve kurum bazında, daha önceden belirlenmiş performans kriterleri ve kalite indikatörleri kullanılmalıdır.

Yeni bilimin öğretilmesi: Eğitim kurumlarının programlarında kalite, epidemiyoloji, iletişim teknolojileri ve kullanımı, sonuçların ölçülmesi için gerekli yöntemler ve uygulamaları gibi konuların yer alması, yeni sağlık çalışanlarını kalite dünyasına daha çabuk uyum sağlayacak hale getirebilir.

 

 

Kaynaklar:

  1. Quality in Health Care. Moss F, Garside P, Dawson S (editors). BMJ  1998; 7(suppl):S1-S67
  2. The Institute of Medicine. Medicare. A strategy for quality assurance. Lohr KN (editor), Washington, D.C., National Academy Press, 1990
  3. Donabedian A. Exploration in quality assessment and monitoring. Ann Arbor, MI, Health Administration Press, 1980
  4. James BC, Hammond ME. The challenge of variation in medical practice. Arch Pathol Lab Med 2000; 124:1001-3
  5. Ellwood P. Outcomes management: a technology of patient experience. New Engl J Med 1988; 318:1549-1556
  6. Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, D.C., National Academy Press,  2001
  7. Kuperman G, James B, Jacobsen J, Gardner RM. Continuous quality improvement applied to medical care: experiences at LDS Hospital. Med Decis Making 1991; 11(suppl4):S60-5
  8. Shipon DM and Nash DB. Quality in health care: what are the problems and    what are the solutions? Texas Medicine 2000; 96:61-65.
  9. The Institute of Medicine and LT Kohn, JM Corrigan and MS Donaldson. The err is human: building a safer health health system. Washington, D.C., National Academy Press, 2000.

10. Nash DB, Manfredi MP, Bozarth B, Howell S. Connecting with the new health care consumer. Defining your strategy. Philadelphia, Pa, McGraw Hill, 2000.

11. Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med 2002; 136:243-246.

Yazarın bu makalenin hazırlanmasında yararlandığı, konu ile ilgili diğer yayınları aşağıdadır.

Akalın HE. Sağlık hizmetlerinde sürekli kalite iyileştirme. ANKEM Dergisi 2000; 14:254-257,

Akalın HE. Tıbbi hatalar: Nedir, nasıl önlenebilir? ANKEM Dergisi, 2001; 15:244-246,

Akalın HE. Sağlık hizmetlerinde kalite kavramı. Yeni Türkiye 2001; 40:1350-1354,

Akalın HE. Kalite göstergesi olarak hastane infeksiyonları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2001; 5:169-171.

Akalın HE. Yoğun bakım ünitelerinde kalite iyileştirme. Yoğun Bakım Dergisi 2002;2; 69-74.

Akalın HE. Surgical prophylaxis: the evolution of guidelines in an era of cost containment. J Hospital Infection 2002; 50 (Supplement A):S3-S7.

Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi (emekli) Öğretim Üyesi