Sağlığın Ekonomik Kaynakları ve Etik

Prof. Dr. H. Erdal Akalın

“One of the clearest messages from the literature is that health and wealth are mutually determined”. Angus Deaton

Fakir insanlar  zengin insanlardan daha fazla hasta olurlar ve daha genç yaşta ölürler, mortalite ve morbidite oranları kişilerin sosyoekonomik durumları ile ters orantılıdır (1). Yapılan çalışmalar mortalite ile gelir, eğitim, meslek, ırk ve yaşanan çevre arasında önemli bir ilişki olduğunu göstermiştir (2).

Yıllık aile geliri 5.000 dolar ve altında olan kişilerin beklenen yaşam süresinin, yıllık aile geliri 50.000 dolar ve üzerinde olan kişilerden %25 daha kısa olduğu saptanmıştır (3).  Bütün bu veriler sağlık ile sosyoekonomik faktörler arasında sıkı bir korelasyon olduğunu göstermektedir.

Sağlık ile gelir arasındaki ilişki “gradient” olarak tanımlanmaktadır. Sağlık, gelir düzeyinin yükselmesi ile iyileşmektedir (1). The National Longitudinal Mortality Study (NLMS) mortalite ile zenginlik, sosyal statü ve hiyerarşik  düzendeki yer arasında ilişki olduğunu göstermiştir (4,5).

Yaşam süresi ile ırk ve yaşanılan çevre arasında da önemli bir ilişki vardır. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde en zengin bölgede yaşayan beyazlarla, en sağlıksız bölgede yaşayan siyahlar arasında beklenilen yaşam süresinde 20 yıllık bir fark saptanmıştır (6). Gelir dışı faktörlerle birlikte gelir ve sosyoekonomik gruplar arasındaki faklılıkların tümü “sağlıkta eşitsizlik”e neden olmaktadır (1).

Sosyoekonomik düzeyi etkileyen en önemli faktörler olarak kabul edilen eğitim, gelir ve meslek sağlıklı olma ve sağlık hizmeti alma konularını önemli derecede etkilemektedir (7). Eğitim, gelir düzeyi ve mesleki eşitsizlikler sağlık hizmeti alma veya almamadaki uçurumu arttırmaktadır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, akut koroner sendrom tanısı ile izlenen hastalarda gelir düzeyi ile 30-gün ve 6-ay mortalite veya myokard enfarktüsü gelişmesi arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir (8). Düşük gelir düzeyi grubundaki hastaların daha fazla kronik hastalıkları olduğu, ilk başvuruları sırasında daha ağır hasta oldukları, hem erken hem de geç mortalitenin daha yüksek olduğu saptanmıştır.

Sosyoekonomik düzey ve sağlık hizmeti arasındaki ilişki çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (7).

  1. Amerika Birleşik Devletleri’nde lise mezunu olmayanların %40’ı sigortasız iken, üniversite mezunlarında bu oran %10’dur. Düşük gelirli ailelerin %60’ının sağlık sigortası yoktur (9).
  2. Sağlık güvencesi olmayanlar daha az sağlık hizmeti almaktadırlar (10).
  3. İngiltere ve Kanada gibi üniversal olarak sağlık sigortası olan ülkelerde bile daha düşük gelir ve eğitim düzeyi olan kişiler sağlık hizmetlerini daha az kullanmakta veya uzmanlık isteyen hizmetlerden yararlanamamaktadırlar (11).

Bütün bunlar sağlıklı olma, sağlıklı kalma ve sağlık hizmetlerinden yararlanma ile kişinin sosyoekonomik düzeyi arasında sıkı bir korelasyon olduğunu göstermektedir. Kişilerde olan bu ilişki, ülkelerin sosyoekonomik  ve sağlık düzeyleri arasındaki ilişkide de açıkça ortaya çıkmaktadır.

American Board of Internal Medicine, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine ve European Federation of Internal Medicine birlikte “Yeni Milenyumda Profesyonalizm” başlıklı bir bildiri yayınlamışlardır (12). Bu bildirinin en önemli temel ilkeleri şunlardır:

  1. Hastanın iyiliği/yararı her şeyin önünde gelir. Hekim hastasının yararı için hizmet vermelidir. Dürüstlük hasta-hekim ilişkilerinde en  önemli değerdir. Sosyal baskılar, idari baskılar veya pazar şartları bu kuralın önüne geçemez.
  2. Hastanın karar verme bağımsızlığı temel kuraldır. Hekim hastanın bağımsızlığına saygı duymalıdır. Hastanın istekleri etik prensipler içinde kaldığı ve uygun olmayan bir klinik sonuca yol açmayacağı düşünüldüğü sürece uygulanmalıdır.
  3. Hekim, sağlık çalışanı, sosyal adaleti savunmalıdır. Sağlık çalışanları adaletli bir sağlık hizmetinin sağlanması ve sağlık için ayrılan kaynakların uygun kullanılması için çalışmalıdırlar. Cinsiyet, ırk, sosyo-ekonomik düzey, etnik orijin gibi nedenlerle sağlık hizmeti sunumundaki eşitsizlikler elimine edilmelidirler.

Bu temel ilkeler hekimlerin uyması gereken en önemli etik kurallardır. Her bir ilkede doğrudan veya dolaylı olarak sağlığın sosyoekonomik yönüne değinilmektedir. Sosyoekonomik düzey sağlığı etkilediği kadar hekimlerin davranışlarını ve hasta-hekim ilişkilerini de etkileyebilmektedir. Bu etkileşimin etik değerler içinde kalabilmesi bazı kurallara uyulmasında yarar vardır (13).

Hastaya yararlı olacak bir çevrenin idamesinin sağlanması:

1. Klinik karar verme sürecinde bağımsızlığın korunması: Hekimin kişisel olarak etkilenebileceği faktörlerden bağımsız hareket edebilme imkanı olması şarttır.  Bu faktörler arasında idari baskı, sosyal baskı, ekonomik baskı, hukuksal baskı, geri ödeme, protokoller, v.b. gibi baskılar yer almaktadır.

2. Hasta bilgilerinin gizliliği ve özelliği: Hasta bilgileri şeffaf bir şekilde elde edilmelidir, süreç sırasında hastanın onayı alınmalıdır. Bu bilgilerin kullanılması hasta izni alınmadan kesinlikle mümkün olmamalıdır. Bu bilgiler güvenli bir şekilde saklanmalıdır.

Finansal konular:

  1. Çıkar çatışması: Sağlık çalışanları ve sağlık kurumları bazen, kazanç sağlamak veya kişisel avantaj elde etmek için profesyonel sorumluluklarını tehlikeye atabilirler. Kar amaçlı kurumlarla, sigorta, medikal cihaz veya ilaç firmaları ile olan ilişkiler sırasında profesyonel sorumluluk ve topluma olan hesap verebilirlilik kavramı ön planda tutulmalıdır.
  2. Finansal ödüllendirmeler: Finansal ödüllendirmeler her zaman etik endişelere yol açmaktadır. Hastanın ve toplumun ihtiyacı ön plana alınmadan verilen kararlar, hele beraberinde finansal ödüllendirme de getiriyor ise etik olarak kabul edilmeleri zordur.
  3. Ücretlendirme: Sabit ücret ve kanıta dayalı kaliteli sağlık hizmetinin ölçülmesi sonrası terfi, en etik ve etkin ücretlendirme yöntemidir.
  4. Maliyet kaydırma: Ödenmeyen veya ucuz olan hizmetlerin başka bir hizmete değiştirilmesi ve böylece ekonomik kazanç sağlanması maliyet kaydırma olarak tanımlanmaktadır. Kişisel bir kazanç sağlamasa bile, etik olarak tartışmalı bir davranıştır.
  5. Geri ödeme sorunları: Geri ödenmeyen bir işlem yerine ödenen başka bir işlemin ödenmesinin talep edilmesi etik olmayan davranışlar arasındadır.
  6. Kaynakların uygun kullanımının sağlanması: Kısıtlı olan sağlık hizmeti finansal kaynaklarının maliyet-etkin bir şekilde kullanılmasının sağlanması gerekir. Bu amaçla hekimlerin bir arada veya sağlık kurumu yetkilileri ile birlikte maliyet-etkin sağlık hizmeti rehberleri hazırlamaları, dışardan gelebilecek yaptırımlara tercih edilmelidir.

Sağlık hizmetleri için ayrılan kaynakların çok az olduğu ve bu kaynakların da doğru kullanım yerine genellikle israf edildiği ülkemizde sağlığın ekonomik kaynaklarının uygun ve etik kullanımında tüm hekimlere ve sağlık çalışanlarına büyük görevler düşmektedir.

 

Kaynaklar

  1. Deaton A. Policy implications of the gradient of health and wealth. Health Affairs 2002; 21 (2):13-30.
  2. Kitagawa EM, Hauser PM. Differential mortality in the United States. A study in socio-economic epidemiology.  Harvard University Pres,  Cambridge, Mass., 1973.
  3. Rogot E, et al., eds. A mortality study of 1.3 million persons by demographic, social, and economic factors: 1979-1985 follow up. National Institute of Health, Bethesda, Md, 1992.
  4. Marmot MG, Shipley MJ and Rose G. Inequalities in death-specific explanations of a great pattern? Lancet 1984; 1003-1006.
  5. Marmot MG, et al. Health inequalities among British civil servants: The Whitehall II Study. Lancet 1991; 1387-1393.
  6. Marmot MG. Inequalities in health. New Engl J Med 2001;   :134-136.
  7. Adler NE, and Newman K. Socioeconomic disparities in health: pathways and policies. Health Affairs 2002; 21 (2):60-76.
  8. Rao SV, Kaul P, Newby K, et al. Poverty, process of care and outcome in acute coronary syndrome. J Am Coll Car (JACC) 2003; 41:1948-54.
  9. Monheit AC, Vistnes JP. Race/ethnicity and health insurance status: 1987 and 1996. Medical Care Research and Review, 2000; 57 (supp. 1):11-35.
  10. Baker DW, Shapiro MF, Schur CL. Health insurance and access to care for symptomatic conditions. Arch Intern Med 2000; 160:1269-1274.
  11. Dunlop S, Coyte P, McIsaac W. Socio-economic status and the utilization of physicians’ services: Results from the Canadian National Population Health Survey. Social Science and Medicine, 2000; 51:123-133.
  12. ABIM, ACP-ASIM, EFIM. Medical professionalism in the new millennium. Ann Intern Med 2002;
  13. Emanuel L. Ethics and health care services. Essential issues for leaders: Emerging Challenges in Health Care. JCAHO, 2001.