Klinik Uygulama Rehberleri ve Kanıta Dayalı Tıp

Prof. Dr. H. Erdal Akalın

Klinik uygulama rehberleri bir hastalığın, sorunun veya sürecin/işlemin kabul edilmiş yönetiminin kanıta-dayalı özetidir. Klinik uygulama rehberleri bir anlamda belli bir klinik uygulamada klinisyenlere ve hastalara karar verme sürecinde yardımcı olabilecek, sistematik olarak geliştirilmiş, güncel kanıta-dayalı belgelerdir. Uygulama rehberleri “doğru yapılacak işlemi” tanımlar. Performans rehberleri ise “işlemi doğru yapma yolunu” tanımlar.

Rehberler kalite iyileştirme programlarının bir parçasıdır. Sağlık hizmetlerinde kalite günün mesleki bilgileri içinde, kişilere ve topluma verilen sağlık hizmetinde istenilen ve beklenilen sonuçlara ulaşma olarak tanımlanmaktadır. Sağlık hizmetinde kalite yönetimi sağlık hizmetlerini sunarken uygulanan tüm süreçlerin sürekli incelenmesi ve iyileştirilmesi için kullanılan tekniklerin ve yöntemlerin tümünü içerir. Amaç, sunulan hizmetin ve sonuçlarının hastaların ve hasta yakınlarının ihtiyaç ve beklentilerini karşılamasıdır. Sağlık hizmetlerinde kalite ulaşılabilir sağlık hizmetlerinin, etkili, güvenli, maliyet-etkin, hakkaniyete dayalı ve kabul edilebilir bir şekilde sunulduğu zaman sağlanabilir. Bu çerçeve içinde kalite kavramında kullanılan tanımlar ve sonuçlar; ölçülebilir, tüm sağlık hizmetlerini içine alan, tüm topluma ve kişilere uygulanabilen, belli bir amaca yönelik, yararı sonuçların ölçülmesi ile sağlanan, tüm işlemler ile sonuçları birbirine bağlayan, hastaların ve toplumun değerlerine önem veren, teknik, tıbbi ve bilimsel bilgi ile sınırlı ve sürekli değişikliğe uğrayabilen şekilde yorumlanmalıdır.

Klinik Uygulama Rehberlerinin Hazırlanma Amaçları Nedir?

Klinik uygulama rehberlerinin hazırlanmasındaki en önemli nedenler şunlardır;

a.   Sağlık hizmeti kalitesini yükseltmek,

b. Gereksiz, etkinliği kanıtlanmamış veya zararlı olabilecek klinik uygulamaları azaltmak, ve

c. Hastaların tedavisini en yararlı şekilde, en az risk ile ve kabul edilebilir ekonomik yükle sağlayabilmek.

Rehberler, hastaların uygun tedaviyi o gün için geçerli olan bilimsel kanıta ve geniş bir fikir birliğine dayanarak almasına yardım ederler. Klinik uygulamalardaki farklılıklar sağlık hizmetlerinde kaliteyi etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Uygun olmayan gereksiz hastaneye yatışlar, tıbbi tedavi ve cerrahi girişimler sağlık hizmetinde kalitenin yeterli olmamasının en önemli indikatörleridir. Klinik uygulamalardaki farklılıkları azaltmak ve sağlık hizmetinde alınan sonuçların beklentilere yakın olmasını sağlamak için kullanılan en önemli yöntemlerden birisi klinik uygulama rehberlerinin geliştirilmesi ve uygulanmasıdır. Bunlara ek olarak, rehberler,  gereksiz hasta sevklerinin engellenmesinde yardımcı olabilirler. Kaynakların daha rasyonel kullanılmasını sağlayabilirler. Sürekli tıp eğitiminin bir parçası olarak kabul edilmelidirler. Bilimsel gelişmeyi stimüle ederler, gelecekte yapılması gereken araştırmalara ışık tutarlar.

Klinik uygulama rehberlerinin meslek kuruluşları, uzmanlık dernekleri, hastaneler, hastalık yönetim organizasyonları veya bağımsız bilim adamları tarafından hazırlanması tercih edilir. Devlet veya ödeyici kurumların rehber hazırlamaları çıkar çatışmasına yol açabilir.

İdeal olarak klinik uygulama rehberlerinin elde mevcut olan  verilere dayanarak hazırlanmış olmaları gerekir. Bu rehberlerin sağlık hizmetleri sunumunu analiz eden, hastalardaki uygulamalardan elde edilen sonuçları değerlendiren, buna göre iyileştirme ve değişim öneren kalite iyileştirme programlarının bir parçası olduğu kabul edilir. Bu model içinde yer alan rehberler de dahil olmak üzere tüm yöntemler kanıta-dayalı tıp uygulamaları içinde yer almaktadır.

Kanıta-dayalı rehberlerin geliştirilmesi oldukça kompleks ve zaman isteyen bir süreç gerektirir. Bu sürecin evreleri şu şekilde sıralanabilir:

  1. Konunun seçimi: Seçilecek hastalık, sorun veya işlem; sıkça uygulanan, iyileştirilmesinde yarar görülen veya maliyeti yüksek olan  konulardan biri olmalıdır. Konu seçimi öncesinde kurumsal olarak bir görüşbirliğine varılmasında yarar vardır.
  2. Konuyu inceleyecek panelin seçimi: Panel başkanı ve panel üyeleri her bir konu için ayrı ayrı seçilmelidirler.  Panellerde konu ile ilgili her gruptan temsilcinin olması tercih edilmelidir, hekim, hemşire, eczacı, varsa sağlık ekonomisti, idari sorumlu, ve ilgili diğer disiplinlerin temsilcileri gibi.
  3. Hazırlanacak rehberle ilgili amaç ve kapsamın belirlenmesi: Çalışmanın en başında hazırlanacak rehberin hangi objektife hizmet edeceğinin çok açık olarak belirlenmesi gerekir. Hangi hasta grubunda, hangi klinik tabloda, hangi klinik ortamda (yoğun bakım, acil servis, normal servis, poliklinik, v.b.) kullanılacağı belirtilmelidir.
  4. Soruların ve amaçların listesinin hazırlanması ve kapsamın belirlenmesi: Konu seçimi ve amaçların belirlenmesi ile birlikte yapılmasında yarar vardır. Ancak spesifik sorunlar ve sorular kesin hatları ile belirlenmeli, hangi davranış biçimlerinin etkilenmek istendiği, sunulan hizmetin ne şekilde iyileştirileceği belirtilmelidir.
  5. Bilimsel kanıtların değerlendirilmesi: Önemli tüm veriler klinik yarar ve zarar açısından dikkatlice incelenmelidir. Bu dönemde bilimsel olarak yüksek kaliteli verilere ulaşabilmek çok önemlidir. Önerilen veri tabanları arasında Medline (en az 10 yıllık tarama), Embase ve Cochrane yer almaktadır. Ulaşılan verilerin bilimsel kanıt kalitelerinin değerlendirilmesinde Kanada ve Amerika Birleşik Devletleri “Preventive Task Force”un önerdiği sınıflamanın kullanılabilir. Bu sınıflandırmaya göre bilimsel çalışmalar Sınıf I, II ve III olarak (Class I, II ve III) belirlenmektedir. Sınıf I de randomize kontrolü klinik çalışmalar, Sınıf II de prospektif olarak toplanan verileri içeren çalışmalar ve güvenilir verilere dayalı retrospektif çalışmalar yer almaktadır. Bu çalışmalar arasında observasyonel çalışmalar, prevelans çalışmaları, cohort veya vaka kontrollü çalışmalar sayılabilir. Sınıf III de yer alan çalışmalar retrospektif veri toplanarak elde edilen sonuçları içerirler.
  6. Önerilerin kanıtlanması (saptanması): Yine “Preventive Task Force” ve diğerlerinin önerileri doğrultusunda yapılacak önerilerin de belli bir değerlendirme sistemi içinde olması gerekir. Buna göre öneriler 3 düzeyde (level) sınıflanır. Level 1 öneriler bilimsel olarak yeterli ve inandırıcı verilere dayanan önerilerdir. Bu öneriler daha çok Sınıf I veriler veya çok kuvvetli Sınıf II çalışmalardan elde edilen sonuçlara dayanır. Level 2 öneriler  kabul edilebilir bilimsel kanıtlara ve kuvvetli uzman görüşlerine dayanarak yapılır. Böyle bir önerinin kaynağı  Sınıf II ve bazı Sınıf III çalışmalardır. Level 3 öneriler elde bulunan verilerle desteklenmekle beraber, yeterli bilimsel kanıttan yoksundur. Daha çok Sınıf III çalışmalardan elde edilir. Bu öneriler eğitim veya ileride yapılması düşünülen klinik çalışmalar için kullanılabilir.
  7. Belgenin hazırlanması ve validasyonu: Panel üyelerinin kanıtları incelemesinden ve sentezinden sonra belgenin, rehberin hazırlanmasına geçilir. Hazırlanan belgede; sorunun ne olduğunun belirlenmesi, cevaplandırılması gereken spesifik sorular ve cevapları, süreç, öneriler, bilimsel tartışma, hala araştırılması gereken konular ve yararlanılan kaynaklar yer almalıdır.
  8. Sunum: Rehber, kullanıcılarına son hali ile sunulmalıdır. Eğer bir hastane tarafından hazırlandı ise, uygulayıcı hekimlerin tümüne, bir uzmanlık derneğinin hazırladığı rehber ise yıllık toplantıda tüm üyelere sunulmalıdır. Bu ilk sunumdan sonra gelen geri bildirimlere göre 3 ay içinde rehbere son hali verilip yayınlanmalıdır.
  9. Uygulama: Rehber yayınlandıktan sonra uygulanmalıdır. Bu dönemde çok yoğun bir eğitim programı yapılmalıdır. Rehber kullanıcıların tümünün kolay ulaşabileceği bir şekilde bulunmalıdır. Bazı rehberlere dayanılarak kritik yol haritaları veya klinik yönetim protokolleri hazırlanabilir.
  10. Değerlendirme ve tekrar gözden geçirme: Rehber uygulamaya konduktan itibaren her yıl klinik, ekonomik ve hasta bazlı sonuçlar değerlendirilmelidir. Spesifik hastalık, sorun veya işlem ile ilgili sonuçlarda bir iyileşme olup olmadığı saptanmalıdır. Buna göre gerekli değişiklikler yapılmalıdır. Bu süreçle rehberlerin “yaşayan belgeler” haline getirilmesi sağlanmış olur. Tıp ve klinik uygulama rehberleri dinamik kavramlar olarak kabul edilir.

Klinik uygulama rehberleri neden önemli?

Rehberler hekimlere karar verme sürecinde önemli katkıda bulunabilirler. Kalite iyileştirme programlarında hekimlerin uygulamalarını değerlendirmede yararlı olurlar. Gereksiz ve kanıta dayalı olmayan uygulamaları sınırlamada yardımcı olabilirler. Bu etkileri ile rehberler sürekli profesyonel gelişime ve kalite iyileştirmeye katkıda bulunurlar.

Klinik uygulamalardaki farklılıklar hem sağlık hizmeti kalitesini etkilemekte hem de ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Klinik uygulamalardaki farklılıklar istenmeyen ve sunulan sağlık hizmetini zora sokan uygulamalardır. Rehberler bu farklılıkların azaltılmasına da yol açabilirler.

Rehberlerin bir diğer önemli rolü kritik yol haritalarının hazırlanmasındadır. Rehberlere dayanılarak adım-adım hasta bakımı yol haritaları hazırlanabilmektedir. Örneğin pnömoni yönetiminde hastaneye yatması gereken hasta, yapılacak tetkikler, antibiotik seçimi, yan etkilerin saptanması ve tedavisi gibi konular rehberlere dayanılarak yol haritası halini almıştır.

Rehberler ve bunlara bağlı olarak geliştirilen kritik yol haritaları performans değerlendirmede kullanılabilir. Bu uygulamaların örnekleri arasında pnömoni yönetimi önemli bir yer tutar. Rehberlere dayanılarak performans kriterleri geliştirebilir, örneğin pnömonili hastalarda kan kültürü alımı, altı saat içinde antibiotik tedavisine başlama, seçilen antibiotiklerin rehbere uyumu, v.b.

Rehber hazırlanırken bilimsel verilerin global, uygulamaların ise yerel olduğunu sürekli hatırlamakta yarar vardır.

Rehberler bir yemek kitabı, maliyet-kısıtlama için geliştirilmiş bir yöntem, hekimlerin otonomisini azaltan bir uygulama olarak kabul edilmemelidirler. Bu şekilde kabul edilmeleri uygulanmalarını önemli bir şekilde etkilemektedir.

Rehberlerin özellikle kronik hastalıkların yönetiminde kullanılması ile hem klinik, hem hasta bazlı ve hem de ekonomik iyileşmelerin elde edilebileceği pek çok çalışmada gösterilmiştir. Elde edilen sonuçlara göre yapılan değerlendirmeler ve tekrar gözden geçirmeler ile rehberler sürekli yenilenmekte ve sağlık hizmeti kalitesinde iyileşmelere yol açmaktadırlar.

Klinik Uygulama Rehberlerinin Sınırları Nedir?

Öncelikle, bilimsel değişim çok hızla olmaktadır. Yeni tedaviler, yeni tanı yöntemleri ve koruyucu önlemler çok hızla gelişmektedir. Bu nedenle rehberlerin bilimsel dinamizme ayak uydurması gerekmektedir.

İkinci olarak, rehberlerin bir karar-destek aracı olarak kabul edilmesi gerekir. Rehberler mutlaka uyulması gereken kesin hükümlü belgeler değildir. Tanımda da belirtildiği gibi hekim ve sağlık çalışanlarına yol göstermek, yardımcı olmak amacı ile geliştirilmişlerdir. Bu nedenle uygulayacıların %100 uymaları beklenemez. Ancak bu rehberlerde yer alan performans kriterlerinin veya indikatörlerin, sağlık hizmeti sunumunu ölçmede önemli rolleri olduğu açıktır.

Son olarak, klinik uygulama rehberleri doğru bir şekilde uygulanmadıkları sürece bir işe yaramazlar, klinik sonuçlara olumlu etkileri görülemez. Bu nedenle de rehberlerin uygulanması, ama doğru uygulanması önemlidir.

Rehberler dinamik ve değişim içeren belgelerdir, rehberler bilimsel ve teknolojik gelişmelere uyum sağlamalı, yakından izlemelidirler.

Kaynaklar

  1. Akalın HE. Sağlık hizmetlerinde sürekli kalite iyileştirme. ANKEM Dergisi 2000; 14: 254-257.
  2. Akalın HE. Sağlık hizmetlerinde kalite: Temel kavramlar, sorunlar ve çözüm yolları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2002; 6:173-177.
  3. Akalın HE. Surgical prophylaxis: the evolution of guidelines in an era of cost containment. J Hosp Infect 2002; 50(Supplement A):53-57.
  4. Burke JP. Role of practice guidelines in an era of quality of care. Respiratory tract infections. H. Erdal Akalın, editor. Proceeding from the Third Net Care Meeting, 2001:30-36.
  5. Clancy CM, Cronin K. Evidence-based decision making: global evidence, local decisions. Health Affairs 2005; 24:151-162.
  6. Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guvatt G for the Evidence Based Medicine Working Group, Users guides to Evidence-based medicine. JAMA 1995; 274:570-4, 1630-2.
  7. Institute of Medicine. Applying evidence to health care delivery. in Crossing the quality chasm. A new health system for the 21st Century. National Academy of Sciences, 2001:155-174.
  8. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et.al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. CID 2003; 37:1405-1433.
  9. Shojania KG, Grimshaw JM. Evidence-based quality improvement. The State of the Science. Health Affairs 2005; 24:138-150.

10. Watters WC. Clinical guidelines strengthened by evidence-based practice.

11. Woolf SH. Evidence-based medicine and practice guidelines: An overview. Cancer Control 2000; 7:362-367. AAOS Now, January/February 2007; p: 60.

12. Clinical practice guidelines. Primer. Management Decision and Research Center, Health Services Research and Development Service, Office of Research and Development, Department of Veterans Affairs, in collaboration with Association for Health Services Research, 1998.