Güvenlik Raporlama Sistemi Uygulaması ve Bildirim Formu Yayımlandı
Güvenlik Raporlama Sistemi Uygulaması ve Bildirim Formu, Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı tarafından yayımlandı.
Güvenlik Raporlama Sistemi Uygulaması ve Bildirim Formu, Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı tarafından yayımlandı.
Buna göre;
Hasta ve Çalışan güvenliğini tehdit eden olaylara karşı bir koruyucu olarak iş gören “Güvenlik Raporlama Sistemi” kurumlarda kalite çalışmalarının en iyi göstergelerinden biridir. Sistemin amacı hastaya ve/veya çalışana zarar veren ve/veya zarar oluşmadan önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemektir. Güvenlik Raporlama Sisteminin işlevselliğinin sağlanmasında kurum yöneticileri ve Kalite Yönetim Direktörlerinin sorumluluğu önemlidir.
Güvenlik Raporlama Sisteminin kilit noktalarından biri bildirimlerin yapılacağı formlardır. Formlar, basit, anlaşılır ve doldurması kolay olmalıdır.
Hizmet Kalite Standartları (HKS) kapsamında kurumlar:
1. İlaç Güvenliği
2. Transfüzyon Güvenliği
3. Cerrahi Güvenlik
4. Hasta Düşmeleri
5. Kesici Delici Alet Yaralanmaları
6. Kan ve Vücut Sıvıları ile Temas
Konularını kapsayacak şekilde asgari 6 (altı) olay üzerinden bildirim yapılmasına yönelik sistem kurmalıdır. Ancak kurumlar, kurum işleyişine göre farklı konu başlıklarını da Güvenlik Raporlama Sistemi kapsamına dahil edebilirler. Aşağıdaki tabloda, Güvenlik Raporlama Sistemine yapılacak bildirimlerde konular ile ilgili örnek olaylar yer almaktadır.
|
Güvenlik Raporlama Sistemine Bildirim Yapılabilecek Örnek Olaylar |
|
|
İlaç Güvenliği |
Yanlış ilaç istenmesi |
|
Yanlış ilaç uygulanması |
|
|
İlacın yanlış yolla uygulanması |
|
|
İlacın yanlış zamanda uygulanması |
|
|
Eczaneden yanlış ilaç gelmesi |
|
|
Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi |
|
|
Kayıtların yanlış olması |
|
|
… |
|
|
… |
|
|
Transfüzyon Güvenliği |
Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması |
|
Yanlış kan ve/veya kan ürünü |
|
|
Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi |
|
|
Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan depolanması |
|
|
Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması |
|
|
Uygulama sonrası reaksiyon gelişmesi |
|
|
… |
|
|
… |
|
|
Cerrahi Güvenlik |
Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması |
|
Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması |
|
|
Yanlış taraf/organ cerrahisi |
|
|
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi’nin yanlış doldurulması |
|
|
Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi (Yanık gelişmesi gibi) |
|
|
… |
|
|
… |
|
|
Hasta Düşmesi |
Hastanın yatağından düşmesi |
|
Hastanın sedyeden düşmesi |
|
|
Hastanın banyoda düşmesi |
|
|
Hastaların düşme riski yönünden değerlendirilmemesi |
|
|
Düşme riski değerlendirilmesi sonucunda uygun önlemlerin alınmaması gibi |
|
|
… |
|
|
… |
|
|
Kesici Delici Alet Yaralanması |
Hastadan örnek alma sırasında iğne batması |
|
Ameliyat sırasında bisturi batması |
|
|
Laboratuvarda lam/lamel batması |
|
|
Hastaya kateter takma sırasında kateter batması |
|
|
Kesici delici alet kutularının aşırı doldurulması |
|
|
Tıbbi atık poşetlerinin taşınması sırasında kesici delici alet batması |
|
|
… |
|
|
… |
|
|
Kan ve Vücut Sıvısı ile Temas |
Hastaya müdahale sırasında hastaya ait kan ve vücut sıvılarının sıçraması |
|
… |
|
|
… |
|
Bildirimlerin yapılacağı formlarda asgari 4 bölüm bulunmalıdır:
1. Olayın konusu
2. Olayın olduğu tarih/saat ve olayın olduğu Bölüm
3. Olayın anlatılması
4. Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler
Bildirim formları web tabanlı, intranet ortamında veya basılı kopya olarak kullanılabilir. Formlar ile ilgili kurallar;
- Formlara, tüm kurum çalışanları kurumun tüm bölümlerinden kolaylıkla ulaşabilmelidir.
- 1. ve 3. Bölümler zorunlu olarak doldurulmalıdır.
- 2. ve 4. Bölümler ise bildirimi yapanın kendi cümleleri ile yazılmalıdır.
- Formların 2. ve 4. Bölümlerinde olay ile ilgisi olan çalışanların isimleri ve/veya çalışanlar için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmamalıdır.
- İsim ve/veya tanımlayıcı bulunan formlar kabul edilmemelidir.
Bildirim formları Kalite Yönetim Biriminin sorumluluğunda olup doldurulan formların bu birimde toplanmasına yönelik bir düzenleme yapılmalıdır. Formlar, kurallara uygunluk açısından Kalite Yönetim Direktörü tarafından değerlendirilmelidir. Formun doldurulması açısından uygun olmayan basamağa ait kutucuk formda işaretlenmelidir. Böylelikle uygun olmayan bildirimlerin neden kabul edilmediği de takip edilebilir. Değerlendirme sonunda kabul edilen formlar, olayın niteliğine göre ilgili komite ve ilgili sorumlulara iletilmelidir. İlgili komite ve/veya sorumlular olay hakkında kök/neden analizi yapmalı ve düzeltici önleyici faaliyetler gerçekleştirilmelidir.
Ayrıca çalışanlara;
- Güvenlik Raporlama Sistemi
- Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu
- Formun doldurulması hakkında eğitimler verilmelidir.