Ekonomik Değerlendirme Yöntemleri

Doç. Dr. Doğan FidanSanofi-Aventis Fransa

Tüm sağlık sistemlerinde hizmetler sağlığa ayrılan bütçe doğrultusunda ve sınırlı kaynaklar dahilinde sunulmasına rağmen, toplumun sağlık hizmetlerine olan talebinin sınırsız olduğu varsayılır. Diğer bir deyişle, en gelişmiş ülkeler de dahil olmak üzere hiç bir ülkenin kaynakları, nüfusunun tüm sağlık gereksinimlerini sağlamaya yeterli değildir. Özellikle son yıllarda artan sağlık harcamaları ve yeni geliştirilen yüksek maliyetli sağlık teknolojilerinin getirdiği ekonomik yük, birçok ülkeyi ulusal sağlık programlarının önceliklendirilmesi ve sağlık sunum paketlerinin belirlenmesi sürecinde şeffaf ve güvenilir bilimsel yöntemler geliştirip uygulamaya yönlendirmiştir.

Bu çerçevede, ekonomik değerlendirme yöntemleri birçok gelişmiş ülkedeki sağlık sisteminde, karar verme mekanizmalarında son on yıldır yaygın olarak kullanılmaktadır. Örneğin, uygun yöntemler kullanılarak maliyet-yararlılığı kanıtlanmamış yeni tedaviler, etkililikleri kanıtlanmış olsa bile, sağlık sistemleri tarafından hizmet sunum kapsamına alınmamaktadır.

Ekonomik değerlendirme yöntemleri, kaynak kullanımında birbiriyle yarışan sağlık hizmeti seçeneklerinin (tanı, tedavi, organizasyon şeması, vs) hem maliyet hem de sonuçlarını dikkate alarak, birbirleriyle karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesini olası kılan yöntemsel bir çerçeve sunmaktadır. Sağlık sisteminde sunulan hizmet paketinde yer alan tüm aktivitelerin ekonomik değerlendirme kriterlerini geçtiği (ya da maliyet-etkililiğinin kanıtlandığı) durumlarda, var olan kısıtlı bütçe ile elde edilebilecek en yüksek sağlık getirisinin sağlandığı varsayılır.

Farklı Ekonomik Değerlendirme Yöntemleri

Tablo 1’de farklı ekonomik değerlendirme yöntemleri listelenmiştir. Genel olarak ekonomik değerlendirme yöntemleri sağlık sonuçlarını ölçtükleri birimlere göre farklılıklar gösterirler. Maliyet kâr analizleri (MKA), sağlık programlarının hem maliyetlerini hem de sağlık sonuçlarını para cinsinden ölçer. Ancak bu yöntem hastalık durumlarına (ve insan yaşamına) parasal değer biçme gerekliliğini beraberinde getirdiğinden sağlık alanında kullanımı yaygın destek bulmamıştır[1],[2]. Maliyet minimizasyon analizinin (MMA) kullanımı ise tamamen aynı sonuçlara yol açan sağlık programlarının karşılaştırılmasıyla sınırlıdır.

Tablo 1. Ekonomik değerlendirme yöntemleri

Analiz tipi

Kaynak kullanımı ölçü birimi (para)

Sağlık sonuçları ölçü birimi

Kullanım alanları

MMA

Maliyet Minimizasyon Analizi

YTL, €, vs

İki girişim aynı derecede etkili ise

MEA

Maliyet-Etkililik Analizi

YTL, €, vs

Doğal mortalite ve morbidite ölçütleri (kazanılmış yaşam yılı)

İki girişimin etkileri sadece bir ölçüt için değişiklik gösteriyorsa

MYA

Maliyet-Yarar Analizi

YTL, €, vs

Kombine yaşam kalitesi (ve yarar) ölçütleri (QALY)

Tüm sağlık girişimleri

MKA

Maliyet-Kâr Analizi

YTL, €, vs

Para (YTL, €, vs)

Tüm sağlık (ve diğer sektör) girişimleri

 

Maliyet-etkililik analizleri (MEA)

Maliyet etkililik analizleri etkililik birimi olarak herhangi bir sağlık sonucu kullanabilir. Bu yöntemde, nihai sağlık sonuçları “kurtarılan yaşam sayısı” veya “kazanılan yaşam yılları” cinsinden ölçülebileceği gibi, “engellenen mide kanaması başına maliyet”, “engellenen inme başına maliyet” ya da “düşen birim tansiyon başı maliyet” gibi belli hastalık durumlarına özgün morbidite ölçütleri kullanılarak da ifade edilebilir. MEA’nin temel dezavantajı (çıktı olarak kazanılmış yaşam yılı gibi karşılaştırılabilir bir birim kullanılmaması durumunda) sadece sonuçları ortak birimlerle ölçülebilen tedavi yöntemleri ve sağlık programlarının karşılaştırılmasında kullanılabilmesidir. Örneğin iki ilaçtan birinin maliyet-etkililiği “engellenmiş inme başı maliyet”, diğerininki ise “engellenmiş epilepsi nöbeti başına maliyet” olarak hesaplandıysa, bu iki ilacı karşılaştırıp, ikisi arasında önceleme yapılması olası değildir.

Maliyet-yarar analizleri (MYA)

Diğer bir ekonomik değerlendirme yöntemi de, sağlık sonuçlarının her tedavi yöntemi veya sağlık programı için farklı birimler kullanılarak hesaplanması yerine, sağlık sonuçlarını ortak bir “yararlanım skoru” ölçüsüyle tanımlayan maliyet yarar analizleridir. Bu yöntemde, öncelikle incelenen farklı hastalık ve sağlık durumları için hastaların hoşnutluk derecesini ifade eden ve genellikle 0 ile 1 arasında tanımlanan bir ‘yararlanım skoru’ elde edilir. Burada ‘0’ genellikle ölüm ya da düşünülebilecek en kötü sağlık durumunu, ‘1’ ise düşünülebilecek en iyi sağlık durumunu ifade eder. QALY (yaşam kalitesine göre düzeltilmiş yaşam yılı-quality adjusted life years) ise bu değerlendirmeler ile tanımlanan yararlanım skorlarını zamana endeksleyerek, yorumlanması ve karşılaştırılması kolay bir birim oluşturur. Örneğin 1 QALY, mükemmel sağlık durumunda geçirilmiş bir yılı ifade eder.

Yaşanan 1 yıl x Yaşam Kalitesi Ağırlık İndeksi (1) = 1 QALY

Bununla beraber yaşam kalitesi indeksinde ‘0,5’ olarak tanımlanan bir sağlık durumunda (örneğin tekerlekli sandalyede) yaşamını sürdüren bir bireyin her yıl kazanacağı QALY ancak 0,5 olacaktır.

Yaşanan 1 yıl x Yaşam Kalitesi Ağırlık İndeksi (0,5) = 0,5 QALY

Bu bireyin herhangi bir tedavi sonrasında (örneğin cerrahi girişim) yaşamının geri kalan döneminde, yaşam kalitesinin tedaviye bağlı olarak 0,7’ye çıktığını varsayalım. O zaman bu tedavinin bireye her yıl 0,2 (0,7-0,5) QALY kazandırdığından bahsedebiliriz. Eğer bu bireyin yaşam beklentisi 10 yıl ise, o zaman toplam kazanılan QALY de 2 (0,2 x 10) olacaktır.

QALY kavramı tedavi sonrasındaki sağlık sonuçlarının, hem yaşam beklentisine (kazanılan yaşam yılı), hem de yaşam kalitesine etkisini aynı anda ölçebilmesi açısından önemli avantajlar sağlar. Şekil 1’de yatay eksende hastanın yaşam beklentisi, düşey eksende de yaşam kalitesi görülmektedir. Bu şekilde, alttaki eğri hastanın tedavi edilmediği durumdaki sağlık sonuçlarını, üstteki eğri ise tedavi sonucunda ortaya çıkması beklenen hastalık seyrini göstermektedir. Bu örnekte, tedavi hem bireyin ölümünü geciktirmekte, hem de yaşadığı süre boyunca yaşam kalitesini artırmaktadır. Düşey noktalı çizgiye kadar olan süre boyunca tedaviden elde edilen kazanç ise tamamen yaşam kalitesindeki iyileşmeye bağlıdır. Burada da görüldüğü gibi QALY yöntemi sadece mortaliteye bağlı çıktıları ölçen “önlenen ölüm sayısı” ya da “kazanılmış yaşam yılı sayısı” ölçütlerine göre daha fazla bilgi verir ve özellikle mortaliteye etki etmeyip doğrudan yaşam kalitesini artıran tedavilerin değerlendirilmesinde daha öncelikli olarak kullanılması gereken yöntemdir.

Şekil 1. QALY Yöntemi


MYA’nin temel avantajı, farklı sağlık sonuçlarına yol açan tedavi yöntemlerinin ve/veya sağlık programlarının birbirleriyle karşılaştırılması olanağını sunmasıdır. Bu özellik yaşam kalitesi ağırlığı indeksinin her türlü sağlık durumuna uygulanabilirliği nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Bu yöntemde karşılaşılan başlıca sorun ise farklı sağlık durumlarını ifade eden yararlanım skorlarının (QALY değerlerinin) ölçümündeki zorluklardır[3]. QALY ölçümleri, EQ5D gibi tercihe‑dayalı jenerik kompozit ölçeklerle değerlendirilebileceği gibi, doğrudan bazı ekonomik veri toplama teknikleri kullanılarak da yapılabilir[4],[5]. Son yıllarda birçok hastalık için maliyet yararlılık analizleri yayınlanmış ve birçok hastalık durumu için QALY skorları tanımlanmıştır. Ancak, bu skorların Türk standartlarına uyarlanması da tartışmalıdır.

MYA sonuçları “kazanılan QALY başı maliyet” cinsinden değerlendirilir. Örneğin, hasta başına 10.000 YTL’ye mal olan ve hastaya 2,5 QALY kazandıran bir tedavinin maliyet yararlılığı 10.000 YTL / 2,5 QALY= 4.000 YTL / QALY’dir. Yani bu tedavinin hastaya kazandırdığı ve mükemmel sağlık ile yaşanacak her yılın sağlık sistemine maliyeti 4.000 YTL olacaktır. Sağlık sisteminde sunulan diğer hizmet ve tedavi yöntemleriyle karşılaştırıldığında bu maliyet kabul edilebilir bulunursa, o zaman “bu tedavinin sağlık sisteminde hastalara sunulması gerekir” sonucuna varılır. Bazı ülkelerde “QALY başına kabul edilebilecek bir maksimum maliyet eşiği” tanımlanmıştır ve MYA sonuçları bu eşik değerleri göz önüne alınarak yorumlanmaktadır. Örneğin İngiltere’de bu eşik değer £20.000-£30.000[6], A.B.D.’de ise $50.000 civarındadır. Türkiye için ise benzer bir eşik değer henüz tanımlanmamıştır.

Sonuç

Özetlemek gerekirse, sağlık ekonomisi ve (başta yaşam kalitesi ölçütlerinin kullanıldığı MYA olmak üzere) ekonomik değerlendirme yöntemleri, günümüzde sağlık sistemlerinde etkin kaynak dağıtımı ve önceliklendirme süreçlerinde kullanılabilecek bilimsel bir çerçeve sunmaktadır. Özellikle Türkiye gibi kaynakların oldukça kısıtlı olduğu ülkelerde, bu sınırlı kaynakların en etkin şekilde kullanılması yaşamsal önem taşımaktadır.

Yaşam kalitesinin ölçülüp yorumlanmasındaki bazı yöntemsel ve uygulama zorluklarının devam etmesine rağmen, sağlık ekonomisi bilimi son on yıl boyunca önemli gelişmeler kaydetmiştir ve halen de sürekli bir gelişim ve yenilenme sürecindedir. Bununla beraber, ekonomik değerlendirme yöntemlerini sağlık sistemlerindeki karar alıcı mekanizmaların yerine geçecek bir “altın standart” yöntem olarak görmekten çok, var olan mekanizmalara bilimsel yöntemler dahilinde, ek bilgi ve destek sağlayacak araçlar olarak görmek daha yapıcı ve gerçekçi bir yaklaşım olacaktır. Her ülkenin sağlık öncelikleri ve bireylerinin sağlık seçimleri farklıdır. Bu nedenle yukarıda bahsedilen tüm ölçek ve yöntemlerin doğrudan Türkiye ortamına adapte edilmesinden çok, ülkemizin gereklilik ve olanakları göz önünde bulundurularak özgün ölçek ve yöntemler geliştirilmesi son derece önemlidir.

Kaynaklar


[1] Abel-Smith B, Mossialos EA. Cost containment and new priorities in health care. 1992.

 

[2] Zarnke KB, Levine MA, O’Brien BJ. Cost-benefit analyses in the health-care literature: don’t judge a study by its label. J Clin Epidemiol. 1997, 50(7):813-22, Review.

[3] Prieto L, Sacristan JA. Problems and solutions in calculating quality-adjusted life years (QALYs). Health Qual Life Outcomes. 2003, 1(1):80.

[4] Drummond M, McGuire AJ, Economic evaluation in health care: merging theory with practice, Chapter 4 Output Measures and Valuation in Health, Oxford University Press, 2001.

[5] Fidan D, Ünal B, Demiral Y. Sağlığa İlişkin Yaşam Kalitesi Kavramı ve Ölçüm Yöntemleri. Sağlık ve Toplum. 2003; 3: 3-8

[6] Devlin N, Parkin D. Does NICE have a cost-effectiveness threshold and what other factors influence its decisions? A binary choice analysis. Health Econ. 2004, 13(5):437-52.