Değere Bağlı Sağlık Sistemi

Yrd. Doç. Dr. Onur Başer, President, STATinMED Research, Assistant Professor of Surgery, The University of Michigan, Director of Analytic Group, Michigan Surgical Collaborative for Outcomes Research and Evaluation, The University of Michigan

Sağlık sisteminin sorunları evrenseldir. Her ülke ortak olan problemler için çözüm arayışı içindedir. Son yıllarda yapılan araştırmalar, akademik konferanslar ve ekonomik toplantılar sonucunda, bu karmaşık problemlerin değere-bağlı sağlık sistemleri kurularak çözülebileceğinde fikir birliğine varılmıştır.

Bu yazımda, öncelikle sağlık sisteminin evrensel problemlerinden bahsedeceğim. Türkiye’nin diğer Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü (Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD) ülkeleri içindeki konumunu irdeleyip, bu ülkeler içinde Türkiye’nin sadece Belçika ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD) gibi sağlığa harcadığı paranın karşılığını alamadığını göstereceğim. Bu benzerlikten yola çıkarak, ABD’nin devlet sağlık sisteminin düzeltilmesi için uygulamaya çalıştığı değere bağlı sağlık sistemi hakkında, birçok sağlık ekonomisti tarafından Haziran 2008’de ABD senatosuna gönderilen 300 sayfalık rapor içinden Türkiye için yararlı olabileceğini düşündüğüm bilgileri paylaşacağım.

Sağlık sistemindeki krizi nasıl çözeceğiz?

Çözüm önerisi için önce sağlık sistemlerinin problemlerini tanımlamamız gerekmektedir. Öncelikli problem tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de hızlı bir şekilde artan sağlık harcamalarıdır. Türkiye’nin sağlık harcamalarının gayri safi milli hasıla içindeki payı, 1980-2005 yılları arasında toplam 2,3 kat ile tüm OECD ülkeleri içinde en büyük artışa sahiptir (ortalama OECD artışı 1,35 kat). İkinci problem, sağlık hizmetlerine ulaşımdır. Dünyanın birçok yerinde, belirli bölgelerde hastane, doktor, ilaç yetersizliği veya herkesin sigortalı olmayışı her isteyenin yeterli sağlık hizmetine ulaşmasını engellemektedir. Örneğin, Amerika’da yılda 20.000 kişi sağlık sigortası olmadığı için yaşamını yitirmektedir. Üçüncü problem ise, sağlık hizmetlerinin kalitesidir. Alerjisi olan hastalara yanlış ilaç verildiğini, cerrahların vücudun yanlış bölümlerine operasyon yaptıklarını, yapılan testlerin karıştırıldığını ve insanların önlenebilir komplikasyonlar yüzünden hastanede gereğinden fazla kaldığını sürekli okumaktayız. Bu tip hatalar yalnızca gelişmekte olan ülkelerde değil, gelişmiş ülkelerde de görülmektedir. Örneğin Amerika’da medikal hatalar yüzünden oluşan önlenebilir ölümlerin sayısının yılda 100.000 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Diğer taraftan da bazı hastaların gereksiz veya gereğinden fazla sağlık hizmeti aldığı da bilinmektedir. Klinik önermelere göre gerekmediği halde yapılan ameliyatlar, gereksiz yazılan ilaçlar, yararı olmayan sağlık bakımları sağlık harcamalarının artmasına sebep olmaktadır.

Bütün bunlara rağmen medikal teknoloji inanılmaz bir gelişme sergilemektedir. Eskiden ölümle sonuçlanan birçok hastalık günümüzde tedavi edilebilirken, eldeki teknolojilerle 25 haftalık doğan bir bebek bile artık yaşatılabilmekte ve hatta AIDS gibi geçmişte kısa sürede ölümle sonuçlanan hastalıklar artık ölümcül hastalıklar olarak görülmemektedir. Bir zamanların bir numaralı ölüm nedeni kalp krizi, çıkan kolesterol düşürücü ilaçlar ve kişilerin yaşam stillerindeki değişimler sayesinde yerini başka hastalıklara bırakmakta ve antidepresan ilaçların açtığı çığır akıl sağlığı tedavisine yeni boyutlar kazandırmaktadır. Bu koşullarda sürekli sağlık harcamalarının çokluğundan yakınan insanlara şöyle bir soru sorulabilir. OECD verilerine göre, 1980 yılında Türkiye’de kişi başına harcanan sağlık harcaması $62 iken bu rakam 2005 yılında $592 olmuştur. Eğer bugün Türkiye’deki herkese 1980’lerdeki tıbbi teknolojiye geri dönülmek kaydıyla $530 olan aradaki farkın ödenmesi önerilse, bunu kaç kişi kabul eder? Öyleyse sorun, harcanan miktarda değildir. Harcanan paranın yeterince yarar sağlayıp sağlamadığını değerlendirmede, değere bağlı sağlık sistemi reformu, kısıtlı kaynaklar (sağlık bütçesi) içerisinde değeri artırmaya, yani sağlık hizmetlerine ulaşımı, kaliteyi, dengeli dağılımı artırmaya yönelik olmalıdır.

Ekonomi bilimi, sınırlı kaynaklarla sınırsız insan ihtiyaçlarını en etkin ve eşitlikçi bir şekilde karşılamayı hedefler. Bu nedenle ekonomik modellemelerin değere bağlı bir sistem kurmada yeri kaçınılmazdır. Zaten teknik bir konu olan ekonomi bilimi, sağlık gibi kompleks bir konuyla birleşince, analizlerin derinliği daha da artmaktadır. Sağlık ekonomisinin bugün ayrı bir dal olarak okutulması ve son zamanlarda matematiksel ekonomistlerin gözdesi olmasının olası nedeni de budur. Herkes için paha biçilmez bir değer olan “Sağlık” için bir değer biçmek ve bu değere dayanan bir sistem kurmak, en başta ABD olmak üzere tüm ülkelerin güncel problemi olarak gözükmektedir.

ABD sağlık harcamalarına 2005 yılında kişi başına yaklaşık $6.401 harcamıştır. Yani ABD’de 2005 yılında bir kişinin yaptığı sağlık harcaması, Türkiye’de o yıl bir kişinin yaptığı tüm harcamalara neredeyse eşit ve Türkiye’deki bir kişinin yalnız sağlığa yaptığı harcamanın 10 katından daha fazladır. Ancak, iki ülkenin diğer hiçbir OECD ülkesinde olmayan (Belçika hariç) ortak yanları harcadıkları paranın karşılığını alamıyor olmalarıdır.

Aşağıda Health Affairs dergisinin 2008 Aralık sayısında yayınlanan bir grafik yer almaktadır. Grafik teknik detaylara girmeden şu şekilde özetlenebilir;

Bu grafikte ülkelerin sağlık harcamaları ve beklenen yaşam sürelerine göre dört bölge görülmektedir. Birinci bölge Japonya (JP) ve İtalya (IT) gibi ülkelerin bulunduğu bölge, ikinci bölge Fransa (FR) ve Almanya (GE) gibi ülkelerin bulunduğu bölge, üçüncü bölge de Danimarka (DK) ve Norveç (NO) gibi ülkelerin olduğu bölgedir. Dördüncü bölgede ise (en kötü bölge) sağlık harcamaları beklenenin üzerinde ve yaşam süreleri beklenenin altında ülkeler olan BE (Belçika), TR (Türkiye) ve ABD (Amerika Birleşik Devletleri) bulunmaktadır. Diğer ülkelere bakarak, Türkiye’de kişi başına sağlık harcamaları beklenenden $300 fazlayken, yaşam süreleri ise beklenenin 2,5 yıl altındadır. ABD’de ise sağlık harcamaları beklenenden $2.000 fazla ve yaşam süreleri de beklenenin 3,1 yıl altındadır. Diğer taraftan Japonya’da hem sağlık harcamaları beklenenden daha azdır hem de yaşam süreleri beklenenden 3,5 yıl daha fazladır.

Kaynak: Anderson and Frogner, Health Affairs, 2008

ABD’de sağlık harcamalarındaki önlenemez artış ve bu artışın sağlık kalitesine yansımaması yüzünden hükümet bir takım önlemler alınmaya karar verilmiştir. ABD’de hem özel hem devlet sigorta sistemi bulunmaktadır. Devlet sigortasına 65 yaşının üzerinde olan herkes (Medicare) dahildir ve yapılan tüm sağlık harcamalarının %55’i Medicare sigortası tarafından karşılanmaktadır. ABD öncelikle kamu tarafından yapılan harcamaları azaltmaya çalıştığından bu konuda alınan önlemler de daha çok Medicare kapsamındadır. Her iki ülkede de mevcut sorunlar benzerlikler gösterdiğinden, özellikle sosyal sigorta çerçevesinde değere-bağlı sağlık sisteminin kurulmasında Türkiye, ABD’de yapılan çalışmalardan yararlanabilir.

Değere bağlı sağlık sisteminde esas amaç, halkın vergilerinden oluşturulan sınırlı sağlık bütçesiyle, sağlık hizmetinin en etkin şekilde sunulmasıdır. Bu sistemde değere karar verme mekanizmaları (a) Sağlık Hizmetine Ulaşım, (b) Kalite, (c) Kaynak Kullanımı ve (d) Eşitlik olmak üzere dört başlıkta toplanabilir. Bu dört mekanizma birbirinden bağımsız değildir. Örneğin, sağlık hizmetine ulaşılamazsa doğal olarak kaliteli hizmet de alınamayacaktır.

Karar mekanizmaları, gerek Sağlık Bakanlığı’nın veya geri ödeme merkezinin içinde yürütülen projelere, gerekse ilaç firmalarının başvurularına bu dört çerçevede bakmak zorundadır. Örneğin, önerilen proje sağlık hizmetine ulaşımı kolaylaştırıyor mu? Önerilen tedavi yöntemi sağlık kalitesini artırıyor mu? Önerilen proje eğer alternatifleriyle aynı etkinlik derecesine sahipse maliyeti düşürüyor mu? Geri ödeme projelerinde eşitlik sağlanabiliyor mu?

İdeal sağlık sisteminde, sağlık hizmetini sağlayan kuruluşlar, devlet ve özel hastaneler, sağlık ocakları, hem sağlık hizmetinin kalitesinden hem de devletin kendi hastaları için sağladığı sağlık kaynaklarının (ödemelerin) doğru kullanılmasından sorumlu olmalıdır. Sağlık Bakanlığı veya geri ödeme kurumları, bu kuruluşlara kalitelerini artırmak için teşvikler sunmakta ve gerekli bilgileri sağlamaktadır. Hastaneler arasındaki sağlık bakımı kalitesindeki farklılığın giderilmesi, sağlık harcamalarının azaltılması konusunda en önemli şartlardan birisidir. Aşağıda yer alan ve Health Affairs dergisinde yayınlanan grafik bunu açıkça göstermektedir. Bu çalışmada, ABD’deki tüm hastaneler (1) gördükleri hastaların hastalık derecelerine (illness severity) ve (2) oluşturulan hastane kalite indeksine (hospital quality) göre iki şekilde sıralanmaktadır. En pahalı müdahalelerden biri olduğu için araştırma kalp ameliyatı üzerine sınırlandırılmıştır. Hastanelere yapılan beklenenden fazla ödemeler (outlier payment) ile hastaneye yatan kişilerin hastalık derecesi arasında bir ilişki olmadığı grafikte görülmektedir. Esas farklılaşma hastane kalitesi üzerinedir. Düşük kaliteli (bir yıldız) hastanelerin aldığı gereğinden fazla ödemeler, yüksek kaliteli (beş yıldız) hastanelerin aldığı miktarın neredeyse iki katıdır. Diğer bir deyişle, hastaneler arası kalite farklılaşmasını azaltmak, sadece bir cerrahi müdahalede milyonlarca dolarlık bir kaybın önlenmesi anlamına gelmektedir.

Kaynak: Baser et al. “Outlier payments for cardiac surgery and hospital quality”, Health Affairs, 2009

ABD bu tip araştırmalardan yola çıkarak, kalitesi yüksek hastanelere prim verip, kalitesi düşük hastanelerin ise geri ödemesinde azaltma yapmaktadır. ABD’de performansa göre ödeme şekli için birkaç bölgede pilot çalışmalar başlatılmıştır. Bu çalışmaların başarılı olması durumunda, Türkiye’de de geri ödeme miktarlarının belirlenen kalite performanslarına göre düzenlenmesi değerlendirilmeli ve olası bu düzenlemeyle sağlık hizmeti veren kuruluşlara Sağlık Bakanlığı’nın hangi servislere öncelik verdiği sinyali gönderilmelidir.

Hastanın sağlık bakımındaki koordinasyon yoksunluğu, sağlık harcamalarının artmasının ve bakım kalitesinin düşmesinin bir başka sebebi olarak görülmektedir. ABD’de birçok sigorta şirketi, aile hekimliğini zorunlu tutarak, hem sağlık kalitesini artırmakta hem de maliyetleri düşürmektedir. Bu amaçla, hafif bir göğüs ağrısı şikayeti olan bir kişi direk kalp uzmanını görememekte, önce aile hekimine başvurup daha sonra hekimin sevki ile uzman hekime gidebilmektedir. Hastayla ilgili tüm bilgiler aile hekimlerinin ofislerinde toplanmakta ve tüm bilgiler bilgisayarlarda taratılıp, değişik hastanelerdeki doktorlara internet üzerinden aktarılmaktadır. Başka hastanelerde yapılan test sonuçları da aile hekimine bildirilmekte ve hasta test sonucunu aile hekiminden öğrenmektedir. Hasta eğer isterse raporlarının sadece kopyasını alabilmekte ve orijinal raporlar aile hekiminin dosyasında kalmaktadır. Aile hekimi değişikliğinde ise tüm dosya diğer aile hekimine direkt olarak (hasta yoluyla değil) gönderilmektedir. Yapılan çalışmalar, hastanın bakımının aile hekimi tarafından koordine edilmesinin hem maliyeti düşürdüğünü hem de bakım kalitesini artırdığını göstermektedir. Yine hastane kapasitesini hiç artırmadan, ameliyat odalarının en uygun şekilde kullanılmasının maliyeti artırmadan, sağlık kalitesini artırdığı da gözlenmiştir.

Teknolojik yenilik birçok sektörde fiyatta ucuzlama sağlamaktadır. Bilgisayar, LCD televizyonlar, vb. teknolojik ürünleri giderek daha ucuza alma imkanımız olur. Ancak sağlık sektöründe teknolojik yenilikler yüksek araştırma maliyetleri ve sınırlı patent süresi nedeniyle genelde fiyatları artırmaktadır. Bu nedenle yeni teknolojiler, eğer alternatiflerine göre yüksek değer sağlıyorsa (yani maliyet etkili ise) kullanılmalı, aksi takdirde yaygın kullanımına onay verilmemelidir.

Asla olmaması gereken (ve genellikle yanlış ya da yetersiz tedavi ile ilişkili) sağlık olaylarına asla ödeme yapılmamalıdır. ABD devlet sigortası, asla olmaması gereken sağlık olayları listesi yayınlamış ve bunların ödemelerini durdurmuştur. Örneğin, bir hastada hastanedeyken 3. veya 4. dereceden yatak ülseri oluşmuşsa bunun tedavisi için hastaneye ödeme yapılmamakta, tedavi ücretlerinin hastane tarafından üstlenilmesi zorunlu kılınmaktadır. Vücudun yanlış bölümüne veya yanlış hastaya uygulanan cerrahi müdahaleler de aynı kapsama alınmıştır. Bunun gibi listede yaklaşık 30 tane asla olmaması gereken sağlık olayı vardır. Medikal hatalara ödeme yapılmaması da hem medikal hata sayısını hem de sağlık harcamalarını azaltmaktadır.

Yazıda belirtilen analizleri yapabilmek için veriye ulaşmak ve bu verilerden gerekli bilgileri çıkarıp, sağlık sektöründeki kurumlarla paylaşmak değere bağlı sağlık sisteminin en önemli unsurlarındandır. Türkiye veri toplama konusunda son yıllarda çok büyük aşamalar kaydetmiştir. Kurulan MEDULA sistemi, sağlık hizmetinden yararlanan herkesin yapılacak analizler için verilerini toplamaktadır. Örneğin, Avrupa Birliği’ne girmiş Doğu Avrupa ülkelerine baktığımızda, bu ülkelerin hiçbirinde böylesi gelişmiş bir sistem mevcut değildir. Ayrıca, Türkiye’deki sağlık sigorta verileri ABD’deki çok sayıda özel sigorta ve devlet [yaşlı (Medicare) veya fakir (Medicaid)] sigortaları gibi ayrılmadığı için, Türkiye’nin genel profili hakkında daha doğru bilgilere ulaşmak mümkündür. Bundan sonraki aşamada bu verilerin en azından kişisel ve tüzel bilgiler gizli tutularak sağlık sektörünün içindeki kurumlarla paylaşılması gerekmektedir. Örneğin, A hastanesi ortalama kaliteye göre kendisinin hangi konumda olduğunu bilmeli ki, sorunların boyutunu belirleyip gerekli önlemleri alabilmelidir. Ya da hastalar tedavi çeşitlerine göre hangi hastanenin daha kaliteli olduğunu görerek seçim yapabilmelidirler. Ayrıca hastalık maliyetleri hastane yatışı (episode) bazında çıkarılıp, tedavi yöntemlerinin sağladıkları fayda karşılaştırılmalı ve sonuçlar analizlerle yayınlanmalıdır. Bu tip bir şeffaflık, hem sağlık hizmeti sağlayan kurumların kalitelerini artırmasına hem de devletin sağlık bütçelerinin kontrol altına alınmasına zemin hazırlayabilecektir. Sistemde elde edilen verilerin araştırmacılara açılması ise sağlık sistemi alanında bilimsel yöntemler kullanılarak verimliliğin artırılmasına yardımcı olabilir ve önümüzdeki yıllarda sağlık sisteminin geliştirilmesi için atılması gereken adımlar için ışık tutabilir.

 

Kaynaklar

Anderson GF, Frogner BK. Health spending in OECD countries: obtaining value per dollar. Health Aff (Millwood). 2008; 27(6):1718-27

Baser O, Fan Z, Dimick JB, Staiger DO, Birkmeyer JD. Outlier payments for cardiac surgery and hospital quality. Health Aff (Millwood). 2009; 28(4):1154-60.

Dimick JB, Staiger DO, Baser O, Birkmeyer JD. Composite Measures for Predicting Surgical Mortality in the Hospital. Health Affairs. 2009; 28(4):1189-1198

Englesbe MJ, Dimick, JB, Fan Z, Baser O, Birkmeyer JDA. Case Mix, Quality and High-Cost Kidney Transplant Patients. American Journal of Transplantation. 2009; 9(5):1108-1114

http://www.medpac.gov/documents/Jun08_EntireReport.pdf (Son erişim tarihi: 7 Ağustos 2009)

Staiger DO, Dimick JB, Baser O, Fan Z, Birkmeyer JD. Empirically Derived Composite Measures of Surgical Performance. Medical Care. 2009; 47(2):226-233