DALY – Disability Adjusted Life Years

DALY (İşlev Kaybına Uyarlanmış Yaşam Yılı -Disability Adjusted Life Years), hastalık yükü hesaplamalarında kullanılan bir ölçektir.

Harvard Üniversitesi araştırmacıları C. J. Murray ve A. D. Lopez tarafından geliştirilen DALY kavramı, ilk kez 1990 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yayınlanan “Global Hastalık Yükü” çalışmasında tanımlanmış, bunun sonrasında da özellikle DSÖ ve Dünya Bankası tarafından desteklenen benzeri çalışmalarda yaygın olarak kullanılmıştır. Ülkemizde de 2005 yılında tamamlanan Ulusal Hastalık Yükü Çalışması’nda DALY ölçütü kullanılmıştır.

Son sayı için abonelik gerekmektedir

QALY – Quality Adjusted Life Years

QALY sağlığa ilişkin yaşam kalitesinin bir ölçeğidir. Bu terim, İngilizce ‘Kaliteye Endeksli Yaşam Yılı’ anlamına gelen sözcüklerin kısaltmasından oluşmuştur (Quality adjusted life years – QALY). “Mükemmel” sağlık durumunda geçirilmiş bir yıl ‘ tarafından ifade edilir. En kötü sağlık durumu olarak kabul edilen ölüm ile ifade edilir. “Mükemmel” sağlık durumunda geçirilmiş bir yıl ‘1 QALY‘ tarafından ifade edilir. En kötü sağlık durumu olarak kabul edilen ölüm 0 ile ifade edilir.

“Mükemmel” ile “en kötü” sağlık durumları arasında geçirilen bir yıl ise sağlık durumunun ciddiyetine göre 0 ila 1 arasındaki değerler olarak ifade edilir. Örneğin tekerlekli sandalyede geçirilen bir yıl 0,5 QALY olarak ifade edilebilir. QALY sağlık programlarından elde edilen kazanımların, hem yaşam beklentisine (kazanılan yaşam yılı), hem de yaşam kalitesine etkisini aynı anda ölçebilir.

 

QALY değerlendirmelerinde en sık kullanılan jenerik kompozit ölçeklerden biri EQ5D ya da EuroQoL’dır. Bu ölçek sağlık durumunu, ‘hareket edebilme’, ‘kendi kendine bakabilme’, ‘olağan işleri yapabilme’, ‘ağrı/rahatsızlık’ ve ‘endişe/moral bozukluğu’ olmak üzere 5 başlık altında değerlendirir. Her başlık için bireylere üç basit seçenek sunulur (1=sorun yok, 2=bir miktar sorun var, 3=ciddi sorun var). Kullanımı ve yorumlanması kolay, ulusal ve uluslararası farklı çalışmalardan elde edilecek sonuçların karşılaştırılmasına olanak sağlayacak kısa ve basit bir ölçek olarak tasarlanan EQ5D, 243 farklı sağlık durumunu değerlendirebilir.

EQ5D Türkçeye çevrilmiştir. Ancak skorların hesaplanmaları için gerekli olan skorlama sistemi Türk toplumu için adapte edilmediğinden QALY hesaplanması ancak yabancı ülkeler için var olan skorlama sistemleri ile yapılabilir. Bu da Türk toplumunun yargı, öncelik ve seçimlerini birebir yansıtmadığından sorunludur. (Daha fazla bilgi için: http://www.euroqol.org)

QALY’ler hemen her sağlık durumunu ifade etmede kullanılabileceğinden, hem aynı hastalık için var olan tedavilerin, hem de farklı hastalıklar için önerilen tedavilerin birbirleriyle karşılaştırılmasında kullanılabilir. Örneğin aynı sağlık ve geri ödeme sisteminde şeker hastalarında kan şekeri düzeyini HbA1c cinsinden düşürdüğü gösterilen bir ilaç ile tansiyon hastalarında kan basıncını mmHg cinsinden düşüren bir ilacın etkililik ya da maliyet etkililik karşılaştırmalarını yapmak, ölçümler farklı birimler kullanılarak yapıldığından her zaman mümkün değildir. Ancak bu tedavilerin hastalara kazandırdığı yaşam kalitesi QALY cinsinden biliniyorsa o zaman karşılaştırma daha bilimsel ve sistematik olarak yapılabilir.

Farklı hastalık durumlarında geçirilen bir yıl için verilenQALYfarklı ülke ve toplumlarda farklı olabilir. Örneğin kısır olarak geçirilen bir yıl batı toplumlarında yüksek QALY (örneğin 0,90) olarak değerlendirilebilirken, aile ve çocuğa çok önem verilen doğu toplumlarında aynı duruma çok daha düşük bir QALY verilebilir.

QALY ölçümleri, EQ5D gibi tercihe dayalı kompozit ölçeklerle değerlendirilebileceği gibi, doğrudan bazı ekonomik veri toplama teknikleri kullanılarak da yapılabilir. Bu teknikler arasında en sık kullanılanları zaman takası (time trade -off), hasta takası (person trade -off), standart kumar (standard gamble) ve görsel analog ölçeklerdir (VAS-visual analogue scale). QALY’lerin toplanıp çıkarılabileceği varsayılır. Örneğin toplumdaki bir hastaya ömrünün geri kalan süresinde 5 QALY kazandıran bir tedavinin, aynı toplumda beş hastaya birer QALY kazandıran bir tedaviyle eşit değerde olduğu söylenebilir.

QALY’ler bazı sağlık sistemlerinde geri ödeme kararlarının alımı sürecinde kullanılırlar. Örneğin İngiltere’de kazandırdığı her QALY başına 20.000 sterlinden az paraya mal olan ilaç ve sağlık teknolojileri geri ödeme kapsamına alınır. Bu hesaplama maliyet-yarar analizleri ile yapılır. QALY kullanımında başı çeken sağlık sistemleri arasında İngiltere’ye ek olarak İskoçya, İsveç, Avustralya ve Kanada sayılabilir. Getirdiği birçok avantaja rağmen, ölçümlerindeki bazı teorik ve pratik sıkıntılar nedeniyle QALYyöntemi evrensel olarak kabul görmüş bir yöntem değildir. Örneğin Almanya sağlık sistemi QALY kullanımını uygun görmemiştir.

Örnek:

Bir sağlık durumunun tedavi edilmesi için üç yıl ilaç kullanılması gerektiğini varsayalım. A ilacını kullananların yaşam kalitesinin bu süre boyunca 0,75, B ilacını alanların da 0,5 olduğunu varsayalım (örneğin B ilacının yan etkisi daha fazla)

A ilacı = 0,75 kaliteyle 3 yıl 2,25 QALY

B ilacı = 0,50 kaliteyle 3 yıl 1,50 QALY

______________________________________

A ilacının getirdiği ek QALY 0,75 QALY

Maliyet Etkililik Oranları

0 Maliyet etkiliğin ölçüsü maliyet etkililik oranları (MEO) ile ifade edilir. Oranlar hesaplanırken paya “ek maliyet”, paydaya da “ek etkililik” konur.

MEO?

MALİYETyeni ilaç? MALİYETeski ilaç

ETKİLİLİKyeni ilaç? ETKİLİLİKeski ilaç

o Maliyet etkiliğin ölçüsü maliyet etkililik oranları (MEO) ile ifade edilir. Oranlar hesaplanırken paya “ek maliyet”, paydaya da “ek etkililik” konur. Maliyet etkililik oranları hesaplanırken, “ek maliyet” ve “ek etkililik”, maliyet-etkililiğini sorguladığımız ilacın maliyetinden ve etkiliğinden, karşılaştırdığımız ilacın maliyeti ve etkililiği düşülerek hesaplanır.

Burada maliyetten kastedilen ilaç birim fiyatlarının ötesinde, ilacın kullanıldığı ve kullanılmadığı durumlarda oluşacak toplam sağlık maliyetleridir (ör: ortaya çıkan sağlık sonuçları ve komplikasyonların maliyeti, ek doktor vizitesi, tetkik maliyeti, vb.).

 

o Genellikle maliyet-etkililik hesaplamalarında yeni ilaçlarla şu anda kullanımda olan ilaçlar karşılaştırılır. Çok özel durumlar dışında, karşılaştırma grubu olarak plasebo (yani sıfır maliyet, sıfır etkililik) alınmaz.

– Yeni ilaçlar ile eski ilaçların karşılaştırılması sonucu elde edilen oranlara “ilave maliyet etkililik oranları (İMEO)” denir.

– Yeni ilaçlar ile plasebo (ya da tedavi vermeme seçeneğinin) karşılaştırılması sonucunda elde edilen oranlara ise “ortalama maliyet etkililik oranları” denir. Ortalama etkililik oranları özel durumlar dışında pek bir anlam ifade etmezler.

Örneğin; ileri evre prostat kanserinde yaşam süresini uzatan yeni bir ilaç geliştirildiğini varsayalım. Yapılan klinik çalışmalarda, yeni ilacın kullanıldığı hastalarda ortalama yaşam beklentisinin 18 ay (1,5 yıl), eski ilacın kullanıldığı hastalarda ise yaşam beklentisinin 12 ay (1 yıl) olduğu gösterilmiş. Yeni ilacın maliyetinin 2.400 TL, eski ilacın maliyetinin ise 2.000 TL olduğu biliniyor.

-TABLO-

İlave maliyet etkililik oranı = Ek maliyet / Ek etkililik= 400 / 0,5= 800 TL/ yıl

Diğer bir deyişle “kazanılmış yaşam yılı başı maliyet = 800 TL”.

Bir ilacın maliyet etkili olabilmesi için, bu ilaç için elde edilen İMEO’larının, o ülke sağlık sisteminde kabul edilebilir en yüksek maliyet etkililik oranından daha düşük olması gerekir. Bu oran ülkeye ve o ülkenin sağlık alım gücüne göre değişir. Örneğin İngiltere için bu oran £20.000-30.000 / QALY, A.B.D. için $50.000 / QALY’dir. Türkiye için tanımlanmış bir değer bulunmamaktadır. Ancak Dünya Sağlık Örgütü, ülkelerin kişi başına düşen gayrisafi milli hasılasının üç katından az olan MEO değerlerinin maliyet etkili olarak kabul edilmesini önermektedir.

Birkaç ipucu

Oran arttıkça, değerlendirilen ilaç ya da sağlık teknolojisinin maliyet-etkililiği o kadar azalır. Oran azaldıkça maliyet etkililik artar.

Negatif oranlar, yeni ilacın kullanılması durumunda, eski ilaca göre hem daha fazla sağlık etkisi elde edileceğini, hem de toplam maliyetin düşeceğini ifade eder. Bu durumda akılcı seçim her zaman yeni ilacın kullanımı yönünde olacaktır. Bu durumdaki yeni ilaca “baskın (dominant) seçim” denir.

 

Kaynaklar

Devlin N, Parkin D. Does NICE have a costeffectiveness threshold and what other factors influence its decisions? A binary choice analysis. Health Econ. 13(5):437-52, 2004.

Ubel PA, Hirth RA, Chernew ME, Fendrick AM. What is the price of life and why doesn’t it increase at the rate of inflation? Arch Intern Med. 163(14):16371641, 2003.

WHO Commission. Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Report of the Commission on macroeconomics and health. Geneva: World Health Organization, 2001.