Editörden-Sayı 1

Değerli okuyucular,

Son yıllarda hız kazanan sağlık sistemimizdeki reform süreci ve Avrupa Birliği’ne uyum çalışmaları nedeniyle sağlık ekonomisi uygulamaları da sık sık gündeme gelmeye başlamıştır. Gerek sistem içindeki kaynakların verimli şekilde kullanılmasına yol göstermesi açısından, gerekse de ulusal geri ödeme sistemi yapılanmasında farmakoekonomik yöntemlerin kullanılmasından çoklukla söz edilir olmuştur.

Gerçekte ülkemizde bu konuya artan ilgi bir tesadüf değildir. Özellikle son on yıldır sağlık ekonomisinin uygulama alanları konusunda benzeri tartışmalar başta Avrupa ülkeleri olmak üzere irili ufaklı birçok sağlık sistemi için yapılmıştır ve halen de yapılmaktadır.

Çünkü sağlık harcamalarındaki son yıllardaki genel artış eğilimi ve kaynak yetersizliği, zenginlik derecesi ne olursa olsun her ülkenin ortak sorunudur. Bu artışın en çok değinilen nedenleri arasında yaşlı nüfusun oranının artması, bilişim teknolojileri nedeniyle halkın sağlık bilincinin gelişmesine bağlı artan sağlık hizmeti talebi, yeni geliştirilen yüksek maliyetli ilaçların (ve diğer tıp teknolojilerinin) hizmete sunumu ve artan araştırma maliyetlerini sayabiliriz.

Ulusal sağlık sisteminde karar alıcı durumundakilerin sorumluluğu, ellerindeki kısıtlı kaynakları en verimli şekilde kullanarak, sorumlu oldukları toplumun sağlık düzeylerini, bu kaynakların elverdiği en yüksek düzeye çekmektir. Bu doğrultuda, ulusal sağlık programlarının geliştirilip önceliklendirilmesi ve optimal sağlık sunum paketlerinin belirlenmesi sürecinde şeffaf ve güvenilir bilimsel yöntemler geliştirilip uygulanmasına gerek vardır. Sağlık ekonomisi bilimi karar alıcılara işte bu yöntemsel çerçeveyi sunmaktadır.

Burada para ile sağlık arasındaki ilişkiye değinmek ve bazı yanlış anlamaları da açıklığa kavuşturmakta yarar görüyorum. Her ne kadar bazı kesimlerce para ile sağlık ilişkisi bir tabu olarak algılansa da, toplum sağlığının geliştirilmesi sürecinde bu ilişkiyi yok saymak gerçekçi değildir. Hükümetlerin genel bütçeden sağlığa ayırdığı oranın belirlenmesi politik bir süreçtir ve sağlık sisteminin satın alma ve sağlığa yatırım yapma gücünü belirlemektedir. Sağlık ekonomisi ise belirlenen bu bütçe çerçevesinde toplum sağlığının en yüksek düzeye getirilmesini sağlayacak yatırım ve hizmet sunumlarının seçilmesini amaçlamaktadır. Sağlık ekonomisi özelleştirme ya da devletleştirme aracı değildir. Sağlık ekonomisi sağlıktan para kazanmayı amaçlamaz. Toplam sağlık harcamalarını artırmayı ya da azaltmayı da amaçlamaz. Temelde sağlık ekonomisi, kendisine yüklenen birçok anlam ve amaçların ötesinde, ekonominin diğer dalları gibi, kısıtlı kaynakları en iyi kullanma biliminden başka bir şey değildir.

Dünyada ise, önceleri Kuzey Avrupa ülkeleri, İngiltere ve Avustralya’da uygulanmaya başlanan sağlık ekonomisi yöntemlerinin kullanımı giderek yaygınlaşmakta ve sağlık sistemlerindeki karar verme mekanizmalarına bu yöntemleri entegre eden ülkelerin sayısı her geçen yıl artmaktadır. Örneğin, geçtiğimiz yıl içinde Almanya ve Güney Kore, ulusal geri ödeme sistemlerinde sağlık ekonomisi değerlendirmelerini zorunlu kılmıştır. Diğer bir deyişle, bu ülkelerde uygun bilimsel yöntemler kullanılarak maliyet yararlılığı kanıtlanmamış yeni tedaviler, sağlık sistemleri tarafın-dan hizmet sunum kapsamına alınmamaktadır.

Ekonomik değerlendirme yöntemlerinin diğer bir boyutu da geri ödeme sistemlerinde çok sık kullanılan maliyet-yarar çalışmalarında, ilaç etkinliklerinin mortalite ve morbidite gibi geleneksel ölçekler dışında, yaşam kalitesi ölçekleri kullanılarak da değerlendirilmesidir. Sunulan sağlık teknolojilerinin yaşam kalitesine etkisinin ölçümü, hem sağlığın tüm boyutlarıyla hem de hasta perspektifinden değerlendirmesini olası kılan bütüncül bir yaklaşım sunmaktadır.Kronik hastalıklarda olduğu gibi tedavi seçeneklerinden birçoğunun, tam iyileşmeden çok bulguları hafifletici etkilerinin olması, ayrıca bazı hastalıklar için önerilen ve kısıtlı fayda sağlayan tedavilerin (örneğin kemoterapi) olası toksik etkileri ile birlikte değerlendirilmesi zorunluluğu da son zamanlarda yaşam kalitesi çalışmalarına verilen önemin artmasına neden olmuştur. Bu nedenle, bu konudaki çalışmaların yaygınlaşarak ülkemize özgün yaşam kalitesi ölçeklerinin geliştirilip kullanılması da büyük önem taşımaktadır.

Sağlık ekonomisi son yıllarda hızlı bir gelişim ve yenilenme sürecindedir. Bu nedenle ülkemizde bu konuda yetkin uzmanların yetiştirilmesinin yanında, farklı sağlık sistemlerindeki güncel uygulamaların izlenip, bilgi ve deneyimlerin paylaşımı büyük önem taşımaktadır. Ancak, başka ülkelerde kullanılan yöntem ve ölçekleri tümden Türkiye’ye uyarlamak çok sakıncalı olacaktır. Her ülkenin sağlık öncelikleri ve bunun ötesinde bireylerinin sağlık seçimleri farklıdır. Bu nedenle ülkemizin gereklilik ve olanaklarını göz önünde bulundurularak özgün mekanizmaların geliştirilmesi son derece önemlidir. Bu değişimi sağlayacak uzmanların yetişmesi için şu anda sağlık ekonomisi ile ilgilenenlerin, konuyla ilgili fikir ve deneyim alışverişinde bulunabilecekleri bilimsel iletişim ortamlarının oluşmasına gerek vardır.

İşte biz de bu bilimsel sürece katkıda bulun-mak amacıyla ve sağlık ekonomisi konusunda Türkçe yayın ve eğitim materyali eksikliğinden de yola çıkarak bu konuya ilgi duyan meslektaşlarımıza “Sağlık Ekonomisi” dergisi ile ulaşmayı amaçladık. Bu dergi hakemli bir bilimsel yayından çok, farklı disiplinlerden geniş bir okuyucu kitlesine ulaşacak bilimsel içerikli bir haberleşme dergisi olarak planlandı. Bu sayede sağlık ekonomisi ile ilgili temel kavramların anlaşılma-sına yardımcı olmayı ve hızla gelişen bu alandaki yenilikleri paylaşarak bu bilimin ülkemizde gelişmesine katkıda bulunmayı umuyoruz. Bu amaç doğrultusunda sağlık idaresi, halk sağlığı, farmakoloji, eczacılık başta olmak üzere farklı disiplinlerden bilim insanlarının katkılarıyla, sağlık ekonomisini birçok farklı açıdan değerlendirmeyi planlıyoruz.

Diğer bir önemli nokta da, derginin tarafsızlığı konusundaki hassasiyetimiz. Özellikle sağlık politikaları gibi güncel, popüler ve bu nedenle de polemiğe açık konularla ilişkilendirilebilecek bir alanda yayın hazırlamanın “iki ucu keskin bir kılıç” olduğunun farkındayız. Bununla beraber, sağlık sisteminde önemli rolü olan tüm paydaşların katkılarını kapsayan bir yayının ülkemizdeki sağlık alanındaki gelişmelere en fazla katkıyı sağlayacağı düşüncesindeyiz. Ancak temel yayın prensibimizi tüm paydaşlara eşit uzaklıkta durarak tarafsız bir yayın hazırlayacak şekilde belirledik.

“Sağlık Ekonomisi” dergisini yılda ilk aşamada dört defa yayınlamayı planlıyoruz. Bu derginin içeriğini oluştururken, temel sağlık ekonomisi kavram ve yöntemlerinin tanıtımı, yayınlanmış ilginç araştırmaların özetlenmesi, farklı ülkelerden ve ülkemizden güncel uygulama ve deneyimlerin paylaşılmasının yanında Kurumlar köşesinde yurtiçi ve yurtdışında yer alan kurumların tanıtımı ile güncel haberler ve konu ile ilgili kongrelerin tanıtımlarını da kapsamayı öngörüyoruz.

Beğeneceğiniz umuduyla

Doğan Fidan

Ekonomik Değerlendirme Yöntemleri

Doç. Dr. Doğan FidanSanofi-Aventis Fransa

Tüm sağlık sistemlerinde hizmetler sağlığa ayrılan bütçe doğrultusunda ve sınırlı kaynaklar dahilinde sunulmasına rağmen, toplumun sağlık hizmetlerine olan talebinin sınırsız olduğu varsayılır. Diğer bir deyişle, en gelişmiş ülkeler de dahil olmak üzere hiç bir ülkenin kaynakları, nüfusunun tüm sağlık gereksinimlerini sağlamaya yeterli değildir. Özellikle son yıllarda artan sağlık harcamaları ve yeni geliştirilen yüksek maliyetli sağlık teknolojilerinin getirdiği ekonomik yük, birçok ülkeyi ulusal sağlık programlarının önceliklendirilmesi ve sağlık sunum paketlerinin belirlenmesi sürecinde şeffaf ve güvenilir bilimsel yöntemler geliştirip uygulamaya yönlendirmiştir.

Bu çerçevede, ekonomik değerlendirme yöntemleri birçok gelişmiş ülkedeki sağlık sisteminde, karar verme mekanizmalarında son on yıldır yaygın olarak kullanılmaktadır. Örneğin, uygun yöntemler kullanılarak maliyet-yararlılığı kanıtlanmamış yeni tedaviler, etkililikleri kanıtlanmış olsa bile, sağlık sistemleri tarafından hizmet sunum kapsamına alınmamaktadır.

Ekonomik değerlendirme yöntemleri, kaynak kullanımında birbiriyle yarışan sağlık hizmeti seçeneklerinin (tanı, tedavi, organizasyon şeması, vs) hem maliyet hem de sonuçlarını dikkate alarak, birbirleriyle karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesini olası kılan yöntemsel bir çerçeve sunmaktadır. Sağlık sisteminde sunulan hizmet paketinde yer alan tüm aktivitelerin ekonomik değerlendirme kriterlerini geçtiği (ya da maliyet-etkililiğinin kanıtlandığı) durumlarda, var olan kısıtlı bütçe ile elde edilebilecek en yüksek sağlık getirisinin sağlandığı varsayılır.

Farklı Ekonomik Değerlendirme Yöntemleri

Tablo 1’de farklı ekonomik değerlendirme yöntemleri listelenmiştir. Genel olarak ekonomik değerlendirme yöntemleri sağlık sonuçlarını ölçtükleri birimlere göre farklılıklar gösterirler. Maliyet kâr analizleri (MKA), sağlık programlarının hem maliyetlerini hem de sağlık sonuçlarını para cinsinden ölçer. Ancak bu yöntem hastalık durumlarına (ve insan yaşamına) parasal değer biçme gerekliliğini beraberinde getirdiğinden sağlık alanında kullanımı yaygın destek bulmamıştır[1],[2]. Maliyet minimizasyon analizinin (MMA) kullanımı ise tamamen aynı sonuçlara yol açan sağlık programlarının karşılaştırılmasıyla sınırlıdır.

Tablo 1. Ekonomik değerlendirme yöntemleri

Analiz tipi

Kaynak kullanımı ölçü birimi (para)

Sağlık sonuçları ölçü birimi

Kullanım alanları

MMA

Maliyet Minimizasyon Analizi

YTL, €, vs

İki girişim aynı derecede etkili ise

MEA

Maliyet-Etkililik Analizi

YTL, €, vs

Doğal mortalite ve morbidite ölçütleri (kazanılmış yaşam yılı)

İki girişimin etkileri sadece bir ölçüt için değişiklik gösteriyorsa

MYA

Maliyet-Yarar Analizi

YTL, €, vs

Kombine yaşam kalitesi (ve yarar) ölçütleri (QALY)

Tüm sağlık girişimleri

MKA

Maliyet-Kâr Analizi

YTL, €, vs

Para (YTL, €, vs)

Tüm sağlık (ve diğer sektör) girişimleri

 

Maliyet-etkililik analizleri (MEA)

Maliyet etkililik analizleri etkililik birimi olarak herhangi bir sağlık sonucu kullanabilir. Bu yöntemde, nihai sağlık sonuçları “kurtarılan yaşam sayısı” veya “kazanılan yaşam yılları” cinsinden ölçülebileceği gibi, “engellenen mide kanaması başına maliyet”, “engellenen inme başına maliyet” ya da “düşen birim tansiyon başı maliyet” gibi belli hastalık durumlarına özgün morbidite ölçütleri kullanılarak da ifade edilebilir. MEA’nin temel dezavantajı (çıktı olarak kazanılmış yaşam yılı gibi karşılaştırılabilir bir birim kullanılmaması durumunda) sadece sonuçları ortak birimlerle ölçülebilen tedavi yöntemleri ve sağlık programlarının karşılaştırılmasında kullanılabilmesidir. Örneğin iki ilaçtan birinin maliyet-etkililiği “engellenmiş inme başı maliyet”, diğerininki ise “engellenmiş epilepsi nöbeti başına maliyet” olarak hesaplandıysa, bu iki ilacı karşılaştırıp, ikisi arasında önceleme yapılması olası değildir.

Maliyet-yarar analizleri (MYA)

Diğer bir ekonomik değerlendirme yöntemi de, sağlık sonuçlarının her tedavi yöntemi veya sağlık programı için farklı birimler kullanılarak hesaplanması yerine, sağlık sonuçlarını ortak bir “yararlanım skoru” ölçüsüyle tanımlayan maliyet yarar analizleridir. Bu yöntemde, öncelikle incelenen farklı hastalık ve sağlık durumları için hastaların hoşnutluk derecesini ifade eden ve genellikle 0 ile 1 arasında tanımlanan bir ‘yararlanım skoru’ elde edilir. Burada ‘0’ genellikle ölüm ya da düşünülebilecek en kötü sağlık durumunu, ‘1’ ise düşünülebilecek en iyi sağlık durumunu ifade eder. QALY (yaşam kalitesine göre düzeltilmiş yaşam yılı-quality adjusted life years) ise bu değerlendirmeler ile tanımlanan yararlanım skorlarını zamana endeksleyerek, yorumlanması ve karşılaştırılması kolay bir birim oluşturur. Örneğin 1 QALY, mükemmel sağlık durumunda geçirilmiş bir yılı ifade eder.

Yaşanan 1 yıl x Yaşam Kalitesi Ağırlık İndeksi (1) = 1 QALY

Bununla beraber yaşam kalitesi indeksinde ‘0,5’ olarak tanımlanan bir sağlık durumunda (örneğin tekerlekli sandalyede) yaşamını sürdüren bir bireyin her yıl kazanacağı QALY ancak 0,5 olacaktır.

Yaşanan 1 yıl x Yaşam Kalitesi Ağırlık İndeksi (0,5) = 0,5 QALY

Bu bireyin herhangi bir tedavi sonrasında (örneğin cerrahi girişim) yaşamının geri kalan döneminde, yaşam kalitesinin tedaviye bağlı olarak 0,7’ye çıktığını varsayalım. O zaman bu tedavinin bireye her yıl 0,2 (0,7-0,5) QALY kazandırdığından bahsedebiliriz. Eğer bu bireyin yaşam beklentisi 10 yıl ise, o zaman toplam kazanılan QALY de 2 (0,2 x 10) olacaktır.

QALY kavramı tedavi sonrasındaki sağlık sonuçlarının, hem yaşam beklentisine (kazanılan yaşam yılı), hem de yaşam kalitesine etkisini aynı anda ölçebilmesi açısından önemli avantajlar sağlar. Şekil 1’de yatay eksende hastanın yaşam beklentisi, düşey eksende de yaşam kalitesi görülmektedir. Bu şekilde, alttaki eğri hastanın tedavi edilmediği durumdaki sağlık sonuçlarını, üstteki eğri ise tedavi sonucunda ortaya çıkması beklenen hastalık seyrini göstermektedir. Bu örnekte, tedavi hem bireyin ölümünü geciktirmekte, hem de yaşadığı süre boyunca yaşam kalitesini artırmaktadır. Düşey noktalı çizgiye kadar olan süre boyunca tedaviden elde edilen kazanç ise tamamen yaşam kalitesindeki iyileşmeye bağlıdır. Burada da görüldüğü gibi QALY yöntemi sadece mortaliteye bağlı çıktıları ölçen “önlenen ölüm sayısı” ya da “kazanılmış yaşam yılı sayısı” ölçütlerine göre daha fazla bilgi verir ve özellikle mortaliteye etki etmeyip doğrudan yaşam kalitesini artıran tedavilerin değerlendirilmesinde daha öncelikli olarak kullanılması gereken yöntemdir.

Şekil 1. QALY Yöntemi


MYA’nin temel avantajı, farklı sağlık sonuçlarına yol açan tedavi yöntemlerinin ve/veya sağlık programlarının birbirleriyle karşılaştırılması olanağını sunmasıdır. Bu özellik yaşam kalitesi ağırlığı indeksinin her türlü sağlık durumuna uygulanabilirliği nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Bu yöntemde karşılaşılan başlıca sorun ise farklı sağlık durumlarını ifade eden yararlanım skorlarının (QALY değerlerinin) ölçümündeki zorluklardır[3]. QALY ölçümleri, EQ5D gibi tercihe‑dayalı jenerik kompozit ölçeklerle değerlendirilebileceği gibi, doğrudan bazı ekonomik veri toplama teknikleri kullanılarak da yapılabilir[4],[5]. Son yıllarda birçok hastalık için maliyet yararlılık analizleri yayınlanmış ve birçok hastalık durumu için QALY skorları tanımlanmıştır. Ancak, bu skorların Türk standartlarına uyarlanması da tartışmalıdır.

MYA sonuçları “kazanılan QALY başı maliyet” cinsinden değerlendirilir. Örneğin, hasta başına 10.000 YTL’ye mal olan ve hastaya 2,5 QALY kazandıran bir tedavinin maliyet yararlılığı 10.000 YTL / 2,5 QALY= 4.000 YTL / QALY’dir. Yani bu tedavinin hastaya kazandırdığı ve mükemmel sağlık ile yaşanacak her yılın sağlık sistemine maliyeti 4.000 YTL olacaktır. Sağlık sisteminde sunulan diğer hizmet ve tedavi yöntemleriyle karşılaştırıldığında bu maliyet kabul edilebilir bulunursa, o zaman “bu tedavinin sağlık sisteminde hastalara sunulması gerekir” sonucuna varılır. Bazı ülkelerde “QALY başına kabul edilebilecek bir maksimum maliyet eşiği” tanımlanmıştır ve MYA sonuçları bu eşik değerleri göz önüne alınarak yorumlanmaktadır. Örneğin İngiltere’de bu eşik değer £20.000-£30.000[6], A.B.D.’de ise $50.000 civarındadır. Türkiye için ise benzer bir eşik değer henüz tanımlanmamıştır.

Sonuç

Özetlemek gerekirse, sağlık ekonomisi ve (başta yaşam kalitesi ölçütlerinin kullanıldığı MYA olmak üzere) ekonomik değerlendirme yöntemleri, günümüzde sağlık sistemlerinde etkin kaynak dağıtımı ve önceliklendirme süreçlerinde kullanılabilecek bilimsel bir çerçeve sunmaktadır. Özellikle Türkiye gibi kaynakların oldukça kısıtlı olduğu ülkelerde, bu sınırlı kaynakların en etkin şekilde kullanılması yaşamsal önem taşımaktadır.

Yaşam kalitesinin ölçülüp yorumlanmasındaki bazı yöntemsel ve uygulama zorluklarının devam etmesine rağmen, sağlık ekonomisi bilimi son on yıl boyunca önemli gelişmeler kaydetmiştir ve halen de sürekli bir gelişim ve yenilenme sürecindedir. Bununla beraber, ekonomik değerlendirme yöntemlerini sağlık sistemlerindeki karar alıcı mekanizmaların yerine geçecek bir “altın standart” yöntem olarak görmekten çok, var olan mekanizmalara bilimsel yöntemler dahilinde, ek bilgi ve destek sağlayacak araçlar olarak görmek daha yapıcı ve gerçekçi bir yaklaşım olacaktır. Her ülkenin sağlık öncelikleri ve bireylerinin sağlık seçimleri farklıdır. Bu nedenle yukarıda bahsedilen tüm ölçek ve yöntemlerin doğrudan Türkiye ortamına adapte edilmesinden çok, ülkemizin gereklilik ve olanakları göz önünde bulundurularak özgün ölçek ve yöntemler geliştirilmesi son derece önemlidir.

Kaynaklar


[1] Abel-Smith B, Mossialos EA. Cost containment and new priorities in health care. 1992.

 

[2] Zarnke KB, Levine MA, O’Brien BJ. Cost-benefit analyses in the health-care literature: don’t judge a study by its label. J Clin Epidemiol. 1997, 50(7):813-22, Review.

[3] Prieto L, Sacristan JA. Problems and solutions in calculating quality-adjusted life years (QALYs). Health Qual Life Outcomes. 2003, 1(1):80.

[4] Drummond M, McGuire AJ, Economic evaluation in health care: merging theory with practice, Chapter 4 Output Measures and Valuation in Health, Oxford University Press, 2001.

[5] Fidan D, Ünal B, Demiral Y. Sağlığa İlişkin Yaşam Kalitesi Kavramı ve Ölçüm Yöntemleri. Sağlık ve Toplum. 2003; 3: 3-8

[6] Devlin N, Parkin D. Does NICE have a cost-effectiveness threshold and what other factors influence its decisions? A binary choice analysis. Health Econ. 2004, 13(5):437-52.

Teorik Çerçevesiyle Sağlık Ekonomisi ve Türkiye’ye İlişkin Genel bir Değerlendirme

Prof. Dr. Mehtap Tatar, Hacettepe Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Sağlık İdaresi Bölümü

Sağlık Ekonomisinin bir disiplin olarak gelişimi 1960’lı yılların sonrasına rastlamaktadır. Sağlık ekonomisinin ortaya çıkışı, alanı ve Türkiye’de sağlık ekonomisinin gelişimine ilişkin genel bir değerlendirme aşağıda sunulmaktadır.

Sağlık Ekonomisinin Alanı

Sağlık ekonomisi en genel anlamıyla ekonomi biliminin teori, kavram ve tekniklerinin sağlık alanına uyarlanması olarak tanımlanmaktadır[1]. Bu nedenle sağlık ekonomisinin ortaya çıkışı ve çalışma alanlarına değinmeden önce ekonomi bilimi ile ilgili birkaç önemli noktaya değinmekte yarar bulunmaktadır.

Ekonomi, temel olarak kaynakların kıtlığı ve bunun sonucunda her alanda kaynakların iyi kullanımı zorunluluğundan ortaya çıkmış bir bilim dalıdır. En genel bakış açısı ile ekonomi, insanların sınırsız ihtiyaçlarını tatmin etmek için kıt kaynakların kullanımını incelemektedir[2]. Kaynakların kıtlığı hem bireysel kararlarda hem de toplumsal kararlarda birçok alternatif arasından seçim yapma zorunluluğunu da beraberinde getirmektedir. Bu seçim esnasında toplumsal öncelik alanlarının belirlenmesinde mal ve hizmetleri üretenlerle tüketenlerin davranışı önemli rol oynamaktadır. Ekonomi sadece mal ve hizmetlerin üretimi ile değil üretilen mal ve hizmetlerin nasıl dağıtıldığı ile de ilgilidir. Ekonomik teori, kavram ve teknikler bu süreci açıklamayı, hem mal ve hizmetleri üretenlerin hem de tüketenlerin değişik durumlara karşı gösterdikleri tepkiyi değerlendirmeyi, elde edilen veriler ışığında önceliklendirme kararlarında yol göstermeyi ve bu kararların olası sonuçlarını politika belirleyicilere sunmayı amaçlamaktadır.

Sağlık ekonomisi neden ayrı bir disiplin olarak gelişmiştir? Bu sorunun cevabı, genel olarak sağlığın bir kavram olarak kendine özgü özellikleri ve sağlık hizmeti sunanlarla hizmeti alanların davranışlarının diğer sektörlerde görülmeyen özellikleri ile yakından ilişkilidir. Tam rekabet koşullarının işleyebildiği piyasalarda mal ve/veya hizmeti sunanlarla satın alanların karşılaştığı ve iki tarafın da memnun olduğu noktada mal ve/veya hizmetin fiyatı belirlenir. Ancak bu etkileşimin gerçekleşebilmesi için olmazsa olmaz bazı şartlar bulunmaktadır. Sağlık sektöründe bu şartlar her zaman oluşmadığı için bu sürece müdahale etmek gerekmektedir. Aksi takdirde hem bireysel hem de toplumsal gereksinimleri en iyi şekilde kullanmak, öncelik kararlarını doğru vermek ve kaynakları en iyi şekilde kullanmak mümkün olmayacaktır. Sağlık hizmetlerinin bu özellikleri; risk ve belirsizlik, dışsallıklar, kamu malı olma özelliği, pazara girişte kurallar ve ölçek ekonomisinin varlığı olarak özetlenebilir. Tüm bu özellikler içinde sağlığı diğer sektörlerin genelinden ayıran en önemli özellik arzın talep yaratabilmesi özelliğidir. Hekim ile hasta arasındaki ilişki çoğu sektörde benzeri olmayan bir şekilde işlemekte ve sağlık piyasasında arz kendi hizmeti için talep yaratabilmektedir. Bu durumun temel nedeni ise doktor ile hastası arasındaki bilgi asimetrisidir. Hastaların tıbbi bakımın etkililiği, kalitesi ya da tedavi almanın veya almamanın etkileri üzerindeki bilgilerinin sınırlı olması, sağlıkları ile ilgili tüm kararları doktora devretmeleri ile sonuçlanmaktadır. Bir başka ifade ile arz, talebin yerine kendi hizmetleri için karar verme yükümlülüğü ile karşı karşıya kalmaktadır (aracı-vekil ilişkisi).

Sağlık ekonomisinin ayrı bir disiplin olarak gelişmesinin arkasındaki en önemli nedenlerden biri de sağlık sektörünün her toplumda kaynaklar üzerindeki baskısının artması ve hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde kaynakların göz ardı edilemeyecek bir bölümünün bu sektörde kullanılmasıdır. Sağlık harcamalarındaki hızlı ve sürekli artış 1980’lerden sonra her toplumun önemli bir problemi olmuş, bu nedenle kaynakların kullanım alanlarının önceliklendirilmesi ve bu kaynakların kullanım şekillerinin ve sonuçlarının analiz edilmesi önem kazanmıştır. Sağlık ekonomisi genel olarak, karar vericilere tercihlerini yaparken yol göstermeyi amaçlamakta ve kıt kaynakların kullanımının önceliklendirilmesinde kanıta dayalı bilimsel veriler sunmayı hedeflemektedir. Bu çerçevede sağlık ekonomisinin temel alanları aşağıdaki şekilde özetlenebilir:

  • Sağlık hizmetlerinin sunumu için kullanılan kaynak miktarı: Yukarıda da belirtildiği üzere sağlık harcamaları her toplumda önemli boyutlara ulaşmış ve bu harcamaların miktarı, sağlık programları, sağlık kurumları ve nüfusun çeşitli kesimlerine dağılımı sağlık ekonomisinin en önemli uğraş alanlarından biri haline gelmiştir. Kaynakların kullanımı ile ilgili değerlendirmeler yapabilmek için öncelikli olarak bu kaynakların toplam miktarını ve sağlık hizmeti sunucuları ile fonksiyonları arasındaki dağılımını incelemek gereklidir.
  • Kaynakların verimli kullanımı: Sağlık için kullanılan kaynakların kaynak tahsisinde verimlilik ve teknik verimlilik açısından değerlendirilmesi, bu sektöre ayrılan kaynakların toplumsal faydayı maksimize edecek şekilde kullanılması açısından önemlidir.
  • Koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetlerin bireyler ve toplum üzerindeki etkisi: Sağlık için kullanılan kaynakların ve bu kaynakların yönlendiği hizmetlerin bireysel ve toplumsal sağlığın geliştirilmesi üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi bu alana girmektedir.
  • Sağlık hizmetleri arz ve talebinin analizi: Alternatif hizmet sunum ve finansman şekillerine arz ve talebin tepkisi ve bu tepkinin hem hizmetlerin sunumu hem de sağlık sonuçları üzerindeki etkisi sağlık ekonomisinin önemli alanlarından birini oluşturmaktadır.
  • Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanının eşitlik ve adalet açısından değerlendirilmesi: Bu kapsamda, hizmetlerin sunum ve finansmanında geliştirilen politikaların çeşitli nüfus gruplarının hizmete erişimi ve bu grupların sağlık göstergeleri üzerindeki etkisi ele alınır.
  • Ekonomik değerlendirme tekniklerinin kullanımı: Son yıllarda hızla gelişen bir alan olan ekonomik değerlendirme tekniklerinin kullanımındaki amaç, gelişen ve halen kullanılmakta olan sağlık teknolojilerinin fayda ve maliyetlerini değerlendirerek kıt kaynakları toplumsal faydanın en çok olacağı yere aktarmayı sağlamaktır.
  • Sağlığın ölçülmesi: Ekonomik değerlendirme tekniklerinin kullanımı ile de bağlantılı olarak, sağlık hizmetlerinin yarattığı bireysel ve toplumsal faydaların ölçülmesi sağlık ekonomisinin en güncel ve en karmaşık alanı olarak karşımıza çıkmaktadır.

Yukarıda sıralananlar sağlık ekonomisinin alanı ile ilgili genel bir çerçeve çizmektedir. Bu alanlar kendi içinde detaylandırılabilir. Disiplinin gelişmeye başladığı dönemden bu güne kadar yapılan çalışmalar ele alındığında, giderek karmaşıklaşan tekniklerin de kullanımı ile birlikte, sağlık ekonomisinin sağlık kaynaklarının kullanımı ile ilgili her alanda uygulamaları olduğu görülmektedir.

Sağlık Ekonomisinin Bir Disiplin Olarak Dünya’da Gelişimi

Dünyada sağlık ekonomisi literatürü kapsamında değerlendirilebilecek ilk çalışmalar 1931 yılında Amerikan Tıp Birliği tarafından kurulan Tıbbi Ekonomi Bürosu ile başlamaktadır. Bu büronun temel amacı, tıp profesyonellerini ekonomik açıdan ilgilendiren konular üzerinde çalışmak olarak belirlenmiştir. Bu kısıtlı çalışma alanı nedeniyle bugün anladığımızdan çok daha dar bir kapsamda ele almasına karşın sağlık ekonomisi ile ilgili ilk kavramların kullanıldığı dönem bu büronun faaliyetleri ile başlamaktadır[3]. 1929-1936 yılları arasında da Milton Friedman sağlık alanında faaliyet gösteren çeşitli mesleklerin gelir eşitsizliklerini incelemiştir. Ancak gerçekte sağlık ekonomisinin gelişmeye başlaması Selma Mushkin’in 1958 yılında yazdığı ve sağlık ekonomisi alanını tanımlamaya çalıştığı makale ile başlamaktadır[4]. Mushkin bu makalesinde hızlı gelişen tıbbi teknolojiye ve bunun getirdiği maliyet konusuna özellikle dikkat çekmiş ve sağlıkta piyasa, fiyat gibi konulara değinerek sağlık ekonomisi konusunu ilk kez sistematik olarak ele almıştır. Mushkin, 1962 yılında yazdığı bir başka makalede ise ilk kez sağlığı bir yatırım olarak gören görüşleri ortaya atmış[5] ve bu çalışma daha sonra sağlık ekonomisinin en önemli yapıtlarından biri olarak kabul edilen Grossman’ın 1972 yılında yayınladığı çalışmasına temel teşkil etmiştir[6]. Ancak sağlık ekonomisi açısından dönüm noktası, 1963 yılında Kenneth Arrow tarafından yazılan makale olarak kabul edilmektedir. Arrow bu makalede, sağlık sektörünün en önemli özelliklerinden biri olan belirsizlik konusunu incelemiş ve serbest piyasa ekonomisinin kurallarının sağlık sektöründe işlemeyiş nedenlerini tartışmıştır[7]. Bu makaleden sonra 1980’li yıllara kadar ekonominin kavram ve tekniklerinin sağlık sektörüne uyarlanması konusu yoğun bir şekilde tartışılarak çok sayıda yayına konu olmuş ve sağlık ekonomisinin teorik çerçevesi şekillenmiştir. 1980’li yıllardan sonra ise özellikle sağlığın ölçülmesi alanında sağlanan gelişmelerle ve QALY (yaşam kalitesine göre düzeltilmiş yaşam yılı–quality adjusted life years) ve DALY (maluliyete göre düzeltilmiş yaşam yılı–disability adjusted life years) gibi karmaşık ve tartışmalı kavramların da gündeme gelmesi ile birlikte sağlık ekonomisinin hemen her alanı ile ilgili araştırmalarda ve yayınlarda büyük bir patlama yaşanmıştır.

Sağlık Ekonomisinin Türkiye’de Gelişimi

Dünyada sağlık ekonomisinin gelişiminin 1960’lı yılların başında başlamasına ve 1980’lere gelene kadar hem teorik hem de uygulama açısından çok önemli bir yol alınmasına karşın, Türkiye’de sağlık ekonomisi ile ilişkili kavramların ilk olarak gündeme girmeye başlaması 1989 yılında Price Waterhouse tarafından Devlet Planlama Teşkilatı için hazırlanan Master Plan Etüdü ile gerçekleşmiştir[8]. Bu plan ile ilk kez sağlık hizmetlerinde verimlilik, kalite, hizmet sunumu ile finansmanının birbirinden ayrılması ve dahili piyasa gibi kavramlar gündeme gelmiştir. Bu plandan sonra sağlık hizmetlerinde reform, değişen ağırlıkta ve yoğunlukta olmak üzere sürekli Türkiye’nin gündeminde olmuştur. İlk olarak 1993 yılında Türkiye’nin en kapsamlı ilk sağlık politikası dokümanı yayınlanmış[9] ve hizmet sunumu ile finansmanı birbirinden ayıran, tüm nüfusu genel sağlık sigortası ile güvence altına alan, hastanelerin dahili bir piyasada birbirleri ile rekabet edecek özerkliğe sahip olduğu, birinci basamakta aile hekimliğine dayalı bir reform paketi ayrıntılı olarak ele alınmıştır. 1996-1998 yılları arasında ilk kez kapsamlı sağlık harcamaları araştırmaları yapılmış ve sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların büyüklüğü ve bu kaynakların geldiği yere ve fonksiyonlara göre nasıl dağıldığı ortaya konmuştur[10],[11],[12]. Bu çalışmalar, Türkiye’de sağlık harcamalarının ilk kez ayrıntılı olarak ele alınmasını sağlamış ve önemli bir ufuk kazandırmıştır. Yöntem ve dolayısıyla sonuçları açısından OECD (Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü–Organisation for Economic Co-operation and Development) ile karşılaştırılabilir çalışmalar ise 2000’li yıllarda bu çalışmaları izlemiştir.

Türkiye’de sağlık ekonomisinin gelişimine katkıda bulunan ve uluslararası karşılaştırılabilirliği olan iki önemli çalışma 2003 yılında tamamlanmıştır. Bunlardan birincisi OECD Sağlık Hesapları Sistemi ile uyumlu Ulusal Sağlık Hesapları Çalışması[13], ikincisi ise Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik çalışmasıdır[14]. Her iki çalışmanın sonuçları da, sağlıkta reform hareketinin yeniden ivme kazandığı ve önerilerin somut olarak hayata geçtiği bir dönemde, sağlık politikasını belirleyenlere önemli veriler sağlamıştır. Örneğin Ulusal Sağlık Hesapları Çalışması, Türkiye’nin sağlık için ayırdığı kaynakların, gelişmişlik düzeyi ile karşılaştırıldığında önceden bilinenden daha yüksek düzeylerde olduğuna, bu nedenle mevcut kaynakların daha etkili ve verimli kullanımının öncelikli politika olması gerektiğine işaret etmiştir.

Türkiye 2003 yılından itibaren ‘Sağlıkta Dönüşüm’ olarak bilinen yeni bir döneme girmiştir. Daha önceki reform çabaları ile aynı temaları içermesine karşın bu dönemin en önemli özelliği uygulamaya yönelik olarak atılan somut adımlar olmuştur. Bu dönemde sağlık ekonomisi ile ilgili kavramların en yoğun tartışıldığı alanlardan biri ilaç harcamaları olmuştur. Yapılan reformlarla birlikte sağlık harcamaları, özellikle kamu sağlık harcamaları önemli ölçüde artmıştır. Genel olarak benimsenen kamu harcamalarını kısma politikası çerçevesinde öncelikli olarak ilaç politikalarında önemli değişiklikler yapılmıştır. İlacın fiyatlandırılması ve geri ödeme ilkelerinde yapılan değişiklikler sağlık ekonomisinin teori ve yöntemlerinin uygulanmaya çalışıldığı bir alan olarak ortaya çıkmıştır. 2008 yılının başından bu yana Sosyal Güvenlik Kurumu’nda ilacın geri ödenmesine yönelik olarak yapılan çalışmalar ise yeni ilaçların geri ödeme listesine alınmasında farmakoekonomik analizleri zorunlu kılma üzerine odaklanmıştır.

Sonuç

Görüldüğü üzere Türkiye’de sağlık ekonomisi dünyadaki gelişmelere paralel olarak gelişmemiş ve sağlık ekonomisi kavramlarının kullanımı yaklaşık 40 yıllık bir gecikme ile ülkemizin gündemine girmiştir. Gündeme girmiş olmakla birlikte, ülkemizin ve reform sürecinin gerekleri düşünüldüğünde, bu alandaki kapasitenin hem nicelik hem de nitelik olarak gerekli düzeye geldiğini ifade etmek henüz mümkün görünmemektedir. Oysa yürütülen ve yürütülmesi planlanan reformların başarısı için bu alandaki boşluğun bir an önce doldurulması zorunlu görünmektedir. Bu yapılırken unutulmaması gereken en önemli nokta, sağlık ekonomisinin veya alt bölümlerinin kendi başına istenen faydayı sağlayamayabileceğidir. Bu nedenle, sağlık ekonomisi veya alt başlıkları, en azından bunlar kadar gerekli olan diğer disiplinlere ilişkin bilgi donanımıyla desteklenmelidir. Ayrıca, sağlık ekonomisi yöntemlerini uygulamak için gerekli verileri toplamak ve kullanılması için gerekli şart ve ortamı sağlamak gerekmektedir. Türkiye’de son yıllarda Sağlık Bakanlığı’ndaki sağlık bilgi sistemi ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından geliştirilen MEDULA Sistemi ile çok önemli gelişmeler elde edilmiştir. Bu gelişmelerin esas hedefine ulaşabilmesi için veri setlerinin, gerekli veri koruma şartlarına uyularak yaygın olarak kullanılabilmesi için gerekli ortam hazırlanmalıdır. Bu arada, mevcut şartlar ne olursa olsun, sağlık ekonomisinin karar verme/politika oluşturma amacıyla kullanılmaya başlanması, hem verinin nitelik ve niceliğini artırıcı bir rol oynayabilmekte hem de ülkede sağlık ekonomisi kapasitesinin gelişimini hızlandırmaya yardımcı olabilmektedir.

Kaynaklar


 

[1] McGuire, A., Henderson, J. and Mooney, G. (1982) The economics of health care: an introductory text, Routldege and Kegan Paul: London.

[2] Lipsey, R. G., Steiner, P. O., Purvis, D. D. ve Courant, P. N., (1990), Economics, Harper and Row, New York.

[3] Rebelo LP. The origins and the evolution of health economics: a discipline by itself led by economists, practitioners or politics? Universidade Católica Portuguesa, Faculty of Economics, Working Papers 16/2007.

[4] Mushkin SJ. Toward a definition of health economics Public Health Reports 73(9):785-93, 1958.

[5] Mushkin SJ. Health as an investment Journal of Political Economy 70(5):129-157.

[6] Grossman M. On the concept of health capital and the demand for health Journal of Political Economy 80(2):223-255, 1972.

[7] Arrow KJ. Uncertainty and the welfare economics of medical care American Economic Review 53(3):941-973, 1963.

[8] Devlet Planlama Teşkilatı Sağlık Sektörü Master Planı, Ankara, 1989.

[9] Sağlık Bakanlığı Ulusal Sağlık Politikası, Ankara, 1993.

[10] Sağlık Bakanlığı Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1992-1997, Ankara, 1997.

[11] Sağlık Bakanlığı Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1997, Ankara, 2001a.

[12] Sağlık Bakanlığı Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1998, Ankara, 2001b.

[13] Berman P., Tatar M. Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları 1999-2000, Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2004. www.hm.saglik.gov.tr

[14] Başkent Üniversitesi Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Çalışması, Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2004. www.hm.saglik.gov.tr

Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Projesinden Çarpıcı Sonuçlar

Doç. Dr. Simten Malhan, Başkent Üniversitesi Sağlık Kurumları İşletmeciliği Bölümü, Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Projesi-Müdahale Maliyetleri Direktörü (2005)

Ülkemizde Sağlık Bakanlığı desteği ile Başkent Üniversitesi araştırmacıları tarafından yürütülen ve 2005 yılında tamamlanan “Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik” projesinin amaçları, toplumumuzda görülen temel hastalık neden veya neden grupları için yaş, cinsiyet, Türkiye’nin 5 bölgesi ile kır-kent tabakalarına göre erken mortalite ve hastalık yükünü ölçmek, karşılaştırmalı bir çerçevede seçilen bazı risk faktörlerinin hastalık yüküne olan katkısını analiz etmek ve gelecek 20 yıl boyunca yüksek hastalık yüküne neden olabilecek çeşitli senaryoları değerlendirmek olarak sıralanabilir.

Sağlık düzeyini arttırma ve beklenen yaşam sürelerini uzatma çabaları, Dünya Sağlık Örgütü’nün de öngördüğü gibi, ülkelerin demografik yapılarını değiştirebilmektedir. Artan yaşlı nüfus ve buna bağlı olarak ulusal hastalık örüntülerinin yakın gelecekte değişmesi durumuna karşı ülkenin alt yapısının da hazırlıklı olması gerekmektedir.

Politikacıların doğru kararlar alabilmesi için öncelikle mevcut verilere gereksinim duyulmaktadır. Demografik verilerin bir kısmı elimizde bulunmasına rağmen, “Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik” projesine kadar ileriye yönelik sağlık politikaları ve planlamaları için gerekli olan bazı basit epidemiyolojik veriler elimizde bulunmamaktaydı.

Bir ülkede yapılmak istenen sağlık yatırımlarının nereye yapılacağı, toplumu oluşturan bireylerin sağlık düzeyinin nasıl gelişim gösterdiği ve toplumun yaşam kalitesinin yükseltilmesi için yapılacak yatırımların en maliyet-etkin olanının seçilebilmesi gibi konularda yol göstebilecek, ayrıca uluslararası karşılaştırmaların yapılmasına olanak sağlayacak ortak ölçütlere gereksinim vardır. Bu doğrultuda önerilen sağlık çıktı birimlerinden birisi 1996 yılında Murray ve Lopez tarafından geliştirilen maluliyete ayarlanmış yaşam yılları (disability adjusted life years-DALY) metrik ölçü birimidir. Basit epidemiyolojik verilere dayanan sağlık gereksinimlerini değerlendirme yöntemleri, ölümle sonuçlanmayan sakatlık ve işlev kaybı gibi durumlardan kaynaklanan sağlık gereksinimlerini belirlemekten oldukça uzaktır. Ayrıca, bu hesaplamalarda ölümcül olmayan sağlık durumları hesaba katılmamaktadır. DALY ölçütü ise hastalık ya da sakatlık nedeniyle “kayıp olan yıllar” ile erken ölüm nedeniyle kaybedilen yılların bir arada hesaplanmasıyla oluşturulmaktadır. Bu sayede, DALY farklı sağlık girişimleri sonucu ilave sağlıklı bir yaşam yılı üretebilmek için gerekli maliyetlerin karşılaştırılmasına da yardımcı olmaktadır.

Toplumdaki belirli hastalıkların yükünü hesaplamanın sağladığı avantajlardan bazıları aşağıda sıralanmaktadır.

·         Sağlık sisteminde karar verici mekanizmaların, sağlık hizmetlerinin planlanması ve sunumunda gerekli olan toplumsal öncelikleri saptamalarına yardımcı olmak

·         Sağlık sisteminde karar verici otoriteleri bilgilendirip, çalışmalarına yön veren bilimsel araştırmaların önceliklerinin belirlenmesinde yönlendirici olmak

·         Toplumda risk altındaki ve sağlık hizmetlerine öncelikli gereksinimleri olan grupların saptanmasına yardımcı olmak

·         Halk sağlığı çalışanlarının eğitimlerinin geliştirilip güncellenmesine yardımcı olmak

·         Hastalık yükü ölçütlerini, sağlık programlarının planlanıp değerlendirilmesinde karşılaştırabilir birimler olarak kullanmak

·         Uluslararası karşılaştırmalar yapabilmek, farklı sağlık sistemlerinin performanslarını değerlendirip, diğer sosyal, ekonomik, politik ve kültürel değişkenlerle ilişkilerini incelemek

2001–2005 yılları arasında sürdürülen “Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik” projesinde hastalık yükü ile birlikte kaybedilen yaşam yılları da hesaplanmış ve kaybedilen her yaşam yılının ne kadara mal olduğu tespit edilmiştir. Bu sonuçlara dayanarak sağlık politikalarına yansıması gereken noktalar vurgulanmıştır.

Bu çalışmadan çıkarılan çarpıcı sonuçlardan birisi, Türkiye’nin maruz kaldığı pek çok hastalığın aslında çok düşük maliyetlerle önlenebileceğinin gösterilmesidir. Bu çalışmada koruyucu sağlık hizmetlerine yapılması gereken yatırımların maliyetleri tespit edilmiş, bu hastalıklara ait maliyetlerin sağlık ocakları ve hastane boyutlarında çözümlenmesi gibi durumlarda oluşacak maliyet kalemleri gibi detaylı bilgilere ulaşılmıştır. Ayrıca sağlık harcamalarının akılcı yapılmasına yönelik önemli sonuçlar elde edilmiş; örneğin ishal tedavisinin sağlık ocağındaki maliyetinin hastanedeki maliyetinden 7 kat daha az olduğu tespit edilmiştir. Çalışmanın bu bölümü Türkiye’nin gereksinim duyduğu temel sağlık hizmeti paketlerinin oluşturulmasına katkıda bulunabilecek olumlu yansıma olarak kabul edilmektedir.

Türkiye’de, ulusal düzeyde en yüksek hastalık yüküne neden olan durumlar incelendiğinde ilk sırayı iskemik kalp hastalığı almaktadır. İkinci sırada ise erkeklerde perinatal nedenler, kadınlarda ise serebrovasküler hastalıklar bulunmaktadır (Tablo 1).

 

Tablo 1: Ulusal düzeyde en yüksek hastalık yüküne neden olan ilk 10 hastalık

Erkekler

%

Kadınlar

%

İskemik Kalp Hastalığı

8,9

İskemik Kalp Hastalığı

8,9

Perinatal Nedenler

8,8

Serebrovasküler Hastalıklar

6,9

Serebrovasküler Hastalıklar

6,3

Perinatal Nedenler

5,5

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları

3,8

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları

5,4

Trafik Kazaları

3,3

KOAH

3,8

Konjenital Anomaliler

3,1

Hipertansif Kalp Hastalığı

3,7

KOAH

3

Diyabet

2,9

Osteoartritler

2,9

Meme Kanseri

2,8

Unipolar Depresif Hastalıklar

2,6

İnflamatuvar Kalp Hastalığı

2,6

İshalle Seyreden Hastalıklar

2,1

İshalle Seyreden Hastalıklar

2,5

 

Ölümcül olmayan, sakatlığa bağlı hastalık yükünü göz ardı edip, ulusal düzeyde ölüme neden olan ilk 10 hastalığı incelediğimizde; her iki cins için iskemik kalp hastalığı birinci sırada, serebrovasküler hastalıklar ikinci sırada yer alırken erkeklerde üçüncü sırayı kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kadınlarda ise perinatal nedenler almaktadır (Tablo 2).

 

Tablo 2: Ulusal düzeyde ölüme neden olan ilk 10 hastalık

Erkekler

%

Kadınlar

%

İskemik Kalp Hastalığı

20,7

İskemik Kalp Hastalığı

22,9

Serebrovasküler Hastalıklar

14,5

Serebrovasküler Hastalıklar

15,7

KOAH

7,8

Perinatal Nedenler

5,9

Perinatal Nedenler

5,6

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları

4,5

Trake, Bronş ve Akciğer Kanseri

4,4

KOAH

3,5

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları

4

Hipertansif Kalp Hastalığı

3,3

Hipertansif Kalp Hastalığı

2,7

Diyabet

2,9

Trafik Kazaları

2,6

Meme Kanseri

2,1

İnflamatuvar Kalp Hastalığı

1,8

İnflamatuvar Kalp Hastalığı

2

Konjenital Anomaliler

1,6

İshalle Seyreden Hastalıklar

1,6

 

Az gelişmiş ülkelerde perinatal hastalıklardan dolayı meydana gelen ölümlerin sık görülmesi beslenme yetersizliği veya doğum esnasında yaşanan problemlere bağlanmaktadır. Türk toplumunda ölüm nedenleri arasında ilk sıraları almayan kanser vakaları, Batı bölgelerinde özellikle de Ege bölgesinde daha yoğun olarak görülmektedir. Ayrıca toplumumuzda giderek artan şişmanlık ve beraberinde getirdiği tehditler de ciddi boyutlardadır. Yüksek kan basıncı, sigara kullanımı, yüksek kolesterol, yetersiz fiziksel aktivite, düşük düzeyde meyve ve sebze tüketimi, alkol kullanma ve yetersiz su sanitasyonu da yüksek hastalık yüküne neden olan risk faktörleri arasında yer almaktadır. Çalışmadaki diğer bir önemli bulgu ise, bu risk faktörlerinin ortadan kaldırılması ile önlenebilecek olan ölümlerdir (Tablo 3).

 

Tablo 3: Risk faktörlerinin ortadan kaldırılması ile önlenebilecek olan ölüm sayıları

Risk Faktörleri

Önlenebilir Ölüm Sayıları

Yüksek Kan Basıncı

108.468

Obezite (>30 Vücut Kitle İndeksi)

57.143

Sigara İçme

54.699

Yüksek Kolesterol

49.029

Yetersiz Fiziksel Aktivite

45.120

Düşük Düzeyde Meyve ve Sebze Tüketimi

38.734

Alkol Tüketimi

13.435

Yetersiz Su Sanitasyonu

5.619

 

SONUÇ

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de beklenen yaşam sürelerinin uzatılması için çalışmalar yapılmakta, mortalite hızlarında düşüşler görülmektedir. Bunun anlamı gelecekte yaşlı bir nüfus ile karşı karşıya olacağımızdır. Bilim ve teknolojideki gelişmeler giderek artan bir sağlık hizmeti talebine ve bazı durumlarda da bu hizmetlerin yüksek maliyetlerde verilmesine neden olmaktadır. Tüm bu gelişmeler ise ülkelerin sağlık bütçeleri üzerinde artan bir baskı uygulamaktadır. Sağlığa ayrılmış olan kısıtlı kaynaklar ileride daha fazla insan tarafından paylaşılacaktır. Bu sebeplerden ötürü sağlık yatırımlarının bölgelere akılcı dağıtımı ancak bölgesel sağlık gereksinimlerinin doğru saptanması ile olasıdır.

Bu duruma ek olarak, ölümcül olmayan sağlık koşullarının sağlık planlaması ve öncelik oluşturmada uygun olarak yansıtılmasını sağlamaya yönelik, giderek artan bir kamu ve politika kaygısı bulunmaktadır. Artık birçok ülke mevcut sağlık hizmetlerinden elde ettikleri sonuçları gözden geçirmek ve böylece kaynakların maliyet-etkili şekilde kullanılmasını sağlamak üzere kaynakların yeniden tahsis edilmesi için çalışmalar yapmaktadırlar.

“Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Projesi” sadece ölümle sonuçlanan hastalık durumlarını değil, ölümcül olmayan ancak maluliyete neden olan hastalıkları da ortaya koyarak ve gelecek 20 yıl için bu hastalıkların projeksiyonlarını da vererek sağlık politikalarının yapılandırılmasına önemli ışık tutacak veriler sağlamıştır. Önemli olan, bu sağlık çıktılarına ait verilerin bilgiye dönüştürülmesi ve kaynakların akılcı dağıtımında etkin önceliklerin oluşturulmasına yarar sağlamasıdır.

 


 

Öksüz E, Malhan S. “Sağlığa Bağlı Yaşam Kalitesi: Kalitemetri”, Başkent Üniversitesi Yayınları, 2005, Ankara

T.C. Sağlık Bakanlığı-Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Hastalık Yükü Çalışması Raporu, 2006, Ankara

Maliyet-Etkililik Oranları

 

0 Maliyet etkilliiğin ölçüsü maliyet etkililik oranları (MEO) ile ifade edilir. Oranlar hesaplanırken paya “ek maliyet”, paydaya da “ek etkililik” konur.

MEO?

MALİYETyeni ilaç? MALİYETeski ilaç

ETKİLİLİKyeni ilaç? ETKİLİLİKeski ilaç

o Maliyet etkiliğin ölçüsü maliyet etkililik oranları (MEO) ile ifade edilir. Oranlar hesaplanırken paya “ek maliyet”, paydaya da “ek etkililik” konur. Maliyet etkililik oranları hesaplanırken, “ek maliyet” ve “ek etkililik”, maliyet-etkililiğini sorguladığımız ilacın maliyetinden ve etkiliğinden, karşılaştırdığımız ilacın maliyeti ve etkililiği düşülerek hesaplanır.

Burada maliyetten kastedilen ilaç birim fiyatlarının ötesinde, ilacın kullanıldığı ve kullanılmadığı durumlarda oluşacak toplam sağlık maliyetleridir (ör: ortaya çıkan sağlık sonuçları ve komplikasyonların maliyeti, ek doktor vizitesi, tetkik maliyeti, vb.).

o Genellikle maliyet-etkililik hesaplamalarında yeni ilaçlarla şu anda kullanımda olan ilaçlar karşılaştırılır. Çok özel durumlar dışında, karşılaştırma grubu olarak plasebo (yani sıfır maliyet, sıfır etkililik) alınmaz.

– Yeni ilaçlar ile eski ilaçların karşılaştırılması sonucu elde edilen oranlara “ilave maliyet etkililik oranları (İMEO)” denir.

– Yeni ilaçlar ile plasebo (ya da tedavi vermeme seçeneğinin) karşılaştırılması sonucunda elde edilen oranlara ise “ortalama maliyet etkililik oranları” denir. Ortalama etkililik oranları özel durumlar dışında pek bir anlam ifade etmezler.

Örneğin; ileri evre prostat kanserinde yaşam süresini uzatan yeni bir ilaç geliştirildiğini varsayalım. Yapılan klinik çalışmalarda, yeni ilacın kullanıldığı hastalarda ortalama yaşam beklentisinin 18 ay (1,5 yıl), eski ilacın kullanıldığı hastalarda ise yaşam beklentisinin 12 ay (1 yıl) olduğu gösterilmiş. Yeni ilacın maliyetinin 2.400 TL, eski ilacın maliyetinin ise 2.000 TL olduğu biliniyor.

-TABLO-

İlave maliyet etkililik oranı = Ek maliyet / Ek etkililik= 400 / 0,5= 800 TL/ yıl

Diğer bir deyişle “kazanılmış yaşam yılı başı maliyet = 800 TL”.

Bir ilacın maliyet etkili olabilmesi için, bu ilaç için elde edilen İMEO’larının, o ülke sağlık sisteminde kabul edilebilir en yüksek maliyet etkililik oranından daha düşük olması gerekir. Bu oran ülkeye ve o ülkenin sağlık alım gücüne göre değişir. Örneğin İngiltere için bu oran £20.000-30.000 / QALY, A.B.D. için $50.000 / QALY’dir. Türkiye için tanımlanmış bir değer bulunmamaktadır. Ancak Dünya Sağlık Örgütü, ülkelerin kişi başına düşen gayrisafi milli hasılasının üç katından az olan MEO değerlerinin maliyet etkili olarak kabul edilmesini önermektedir.

Birkaç ipucu

Oran arttıkça, değerlendirilen ilaç ya da sağlık teknolojisinin maliyet-etkililiği o kadar azalır. Oran azaldıkça maliyet etkililik artar.

Negatif oranlar, yeni ilacın kullanılması durumunda, eski ilaca göre hem daha fazla sağlık etkisi elde edileceğini, hem de toplam maliyetin düşeceğini ifade eder. Bu durumda akılcı seçim her zaman yeni ilacın kullanımı yönünde olacaktır. Bu durumdaki yeni ilaca “baskın (dominant) seçim” denir.

 

Kaynaklar

Devlin N, Parkin D. Does NICE have a costeffectiveness threshold and what other factors influence its decisions? A binary choice analysis. Health Econ. 13(5):437-52, 2004.

Ubel PA, Hirth RA, Chernew ME, Fendrick AM. What is the price of life and why doesn’t it increase at the rate of inflation? Arch Intern Med. 163(14):16371641, 2003.

WHO Commission. Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Report of the Commission on macroeconomics and health. Geneva: World Health Organization, 2001.

Technology Assesment in Healthcare

Ülke: İngiltere

Alan: Tıp

Dergi Editörü: Egon Jonsson

University of Alberta and Institute of Health Economics,

Alberta, Canada

Yayıncı: Cambridge University Press

Yayın türü: Makaleler

Yıllar: 1985-2008

Etki Faktörü (Impact Factor): 1.406 (2007, Journal Citation Reports®, Thomson Reuters)

Cambridge University Press tarafından 3 ayda bir yayınlanan International Journal of Technology Assessment in Health Care (IJTAHC) sağlık alanında karar verici durumunda olanlar ve sağlık teknolojisinin ekonomik, sosyal ve etik uygulamalarıyla ilgilenen profesyonellere yönelik bir forum oluşturmayı amaçlamaktadır. Health Technology Assessment International’ın (HTAi) resmi yayını olan IJTAHC, sağlık teknolojisinin gelişimi, değerlendirmesi, yayılması ve bu yöntemlerin sağlık hizmetleri ve halk sağlığı alanlarında uygulanması gibi konuları içermektedir. Dergide yer alan makaleler, sağlık hizmetlerinde kullanılan yeni teknolojilerin maliyeti, mevcut kaynakların paylaştırılması ve etik sorunlar gibi konular üzerinde yoğunlaşmaktadır.

HTAi; akademik kuruluşlar, resmi ve özel kuruluşlar, endüstri, kâr amacı gütmeyen özel sektör ve sağlık kuruluşları gibi sağlık teknolojisi değerlendirmeleri (STD)’ni geliştiren ve uygulayan tüm tarafları bir araya toplamayı ve bilgi paylaşımını sağlamayı hedeflediğinden, derginin tanıtımına ve yayınlanmasına önem vermektedir. Derginin okuyucuları, HTAi üyeleri, doktorlar, hemşireler, sağlık hizmetleri alanındaki yöneticiler ve sağlık teknolojilerinin etiğini araştıran akademik çevrelerden oluşmaktadır.

Dergi editörleri klinik, ekonomik, etik, yasal, sosyal, kültürel ve halk sağlığı gibi konuları içeren sağlık politikası ve uygulaması değerlendirmeleriyle ilişkili makaleleri tercih etmektedir. Genel makale ve araştırma raporlarının yanı sıra, teknoloji değerlendirme raporları ve özel konuların düzenli aralıklarla yer aldığı köşeler de yayınlanmaktadır. Son sayılarda yayınlanan makaleler “Yeni ilaçların maliyet etkinliği”, “Yeni teknolojileri hastane düzeyinde benimsemek için fikirler” ve “Sağlık teknolojilerinde etik” gibi konuları içermektedir.

Diğer hakemli dergilerde olduğu gibi, yayınlanma aşamasında öncelikle hakemler tarafından değerlendirilen makaleler, kabul edilip son halini aldıktan yaklaşık 3 hafta sonra internet üzerinden yayınlanmaktadır.

IJTAHC’nin 1999’dan bu yana tüm yayınlarına internet üzerinden ulaşılabilmektedir. Dergide yayınlanan 2005’ten 2007’ye kadar alıntı yapılabilecek makalelerin ve derlemelerin sayısı 210 ve alıntı sayısı 332’dir. 3 yıllık dönem boyunca alıntıların doküman sayısına oranı 1,58’dir. Bu oran sağlık teknolojilerini konu alan diğer dergilere göre oldukça yüksektir.

Dergi aboneleri, yayınlara basılmış olarak, internet aracılığıyla ya da her iki yöntem yoluyla erişebilmektedir. İnternet üzerinden yayınlara ve daha ayrıntılı bilgiye http://journals.cambridge.org adresinden ulaşılabilmektedir.

Referanslar:

  1. http://journals.cambridge.org/action/displayIssue?jid=THC&volumeId=24&issueId=01&iid=1661448
  2. http://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=14716348&tip=iss&clean=0

http://www.nlm.nih.gov/nichsr/ihcm/04search/search26.html

Health Technology Assessment International

Health Technology Assessment International (HTAi) sağlık teknolojisi değerlendirmeleri (STD) yapan ya da kullanan akademik kuruluşlar, sağlık kuruluşları, endüstri ve resmi kuruluşları bir araya getirip bu alanı geliştirmeyi amaçlayan uluslararası profesyonel bir kuruluştur. HTAi sağlık hizmetlerinde yeniliklerin tanıtımı ve kaynakların verimli bir şekilde kullanılması alanlarında faaliyet göstererek, dünyada STD’nin gelişimini, tanıtılmasını ve kullanımını desteklemektedir.

Sekreteryası Kanada’nın Alberta şehrindeki Sağlık Ekonomisi Enstitüsü tarafından yürütülen HTAi’nin şu andaki başkanı Dr. Reiner Banken’dir.

HTAi, STD kullanıcıları, uygulayıcıları ve geliştiricilerinin bilim ve uygulamadaki gelişmeleri öğrenmeleri ve desteklemeleri için uluslararası profesyonel ve bilimsel bir forum olarak hizmet sunmaktadır. Karar vermeye yönelik ve farklı disiplinleri birleştirici STD’nin uygulamasını ve gelişmesini destekleyen HTAi, tüm dünyadan yeni üyeler kazanmaya çok büyük önem vermektedir.

HTAi’nin Amaçları[g1]

  • Sağlık sisteminde, akademik alanda, resmi ve özel kuruluşlarda STD yapan ya da kullananlar için bilimsel, bağımsız ve profesyonel bir merkez olarak hizmet veren uluslararası bir kuruluş olmak
  • Bu kuruluşun çalışmalarına sponsor ve mali destek sağlamak için HTAi’ye tüm dünyadan bireysel ve örgütsel üyelikleri arttırmak
  • Tüm alanlardan STD ve sağlık hizmetleri teknolojileriyle ilgili üyelerin ihtiyaçlarına ve ilgi alanlarına hitap eden ve kuruluşun uluslararası yapısını yansıtan yıllık toplantılar düzenlemek
  • Kuruluşun çalışmalarının ve amaçlarının üyeler ve STD paydaşları tarafından tam olarak anlaşıldığından emin olmak için internet sitesini ve diğer iletişim kaynaklarını geliştirmek
  • Toplantılar, yayınlar ve STD’nin kullanımını ve gelişimini destekleyen eğitim aktiviteleriyle bilgilerin, bilimsel yöntemlerin, belirli alanlardaki uzmanlıkların ve fikirlerin gelişimini ve paylaşımını desteklemek
  • STD girişimlerini gelişmekte olan ülkelerde desteklemek
  • Kuruluş üyelerinin ilgi alanlarını ve ihtiyaçlarını karşılayan STD ile ilgili yayınlar içeren uluslararası bir derginin yayınlanmasını ve tanıtımını yayımcılarıyla çalışarak desteklemek

HTAi’nin ilkesi, akademik kuruluşlar, resmi ve özel kuruluşlar, endüstri, kâr amacı gütmeyen özel sektör ve sağlık kuruluşları da dahil olmak üzere HTA’yı geliştiren ve uygulayan tüm tarafları bir araya toplamak ve bilgi paylaşımı sağlamaktır. Bu amaca yönelik olarak HTAi’ye bireysel ve kar amacı gütmeyen kuruluşlar ile özel sektör kuruluşları olmak üzere farklı organizasyonel üyelikler kabul edilmektedir.

Akademik çevreler ile endüstri ve sağlık hizmetleri düzenlemelerinde STD’nin kullanımı ve gelişimi üzerine çalışan kişiler için bilimsel bir forum oluşturmayı amaçlamakta ve bu doğrultuda yıllık uluslararası toplantılar düzenlenmektedir. HTAi’nin bünyesinde, üyelerin ilgi alanlarına göre STD yapanlar/bilim adamları, klinisyenler, sağlık hizmetlerinde karar alma yetkisine sahip kişiler, kamu kurumları, hasta ve vatandaş katılımı, bilgi kaynakları, etik, hastane STD ve gelişmekte olan ülkelerdeki STD olmak üzere çeşitli ilgi grupları bulunmaktadır. Bu ilgi gruplarına, HTAi’ye üye olan bireyler, kâr amacı gütmeyen kuruluşlar ve özel sektör kuruluşlarının yanı sıra üye olmayan kişi veya kuruluşlar da diğer üyelerin davet etmesi durumunda katılabilmektedirler.

HTAi’nin resmi yayını olan International Journal of Technology Assessment in Health Care (IJTAHC) adlı dergi Cambridge University Press tarafından 3 ayda bir basılmaktadır. Dergi STD ile ilgili bilimsel görüş, çalışma ve aktivitelerin uluslararası düzeyde paylaşılmasını ve bu sayede sağlık hizmetleri geliştirenlere ve sağlık teknoloji değerlendirmeleri alanında çalışan araştırmacılara ulaşmayı hedeflemektedir.

HTAi, 2004 yılından beri her sene uluslararası HTAi kongrelerini de düzenlemektedir. 5. Uluslararası HTAi konferansı, Temmuz 2008’de HTA’nın doğum yeri olan Kanada Montreal’de düzenlenmiştir. Bu konferansın teması, Sağlık Teknoloji Değerlendirmesinin genel durumu olarak belirlenmiştir. Konferansta STD ve yönetimi, hastanelerde STD’nin rolü ve yeni teknolojilerin sunumları üzerinde durulmuş ve Amerika’daki değişik kültürler ve diller arasında bir köprü oluşturularak, STD üzerine yoğunlaşılmıştır. Tüm genel toplantıların Fransızca, Portekizce ve İspanyolca çevirileri yapılmıştır. 2009 yılındaki konferansın ise Singapur’da düzenlenmesi planlanmaktadır. Bu konferansta “Dünyanın değişik bölgelerinin ihtiyaçlarını karşılamak için HTA nasıl gelişmelidir?” “Global bir organizasyon olan HTAi bu role nasıl adapte olacaktır?” “Globalleşmenin HTA üzerinde ne gibi etkileri olacaktır?” temalarına yoğunlaşılacaktır.

Web sitesi: http://www.htai.org