Editörden-Sayı 2

Değerli okuyucular,

Sağlık Ekonomisi dergisinin ilk sayısına aldığımız olumlu geribildirim ve destek mesajlarınız, ileriki sayılarımızda dergimizi daha da zengin ve çeşitli bir içerikle geniş kitlelere ulaştırıp, kalıcı kılma konusunda bizleri umutlandırdı.

Gerçekten de ülkemiz için daha çok yeni sayılabilecek bu konunun doğru anlaşılıp uygulanması, kaynaklarımız doğrultusunda sağlık hizmetlerinin en verimli şekilde verilmesi yoluyla toplum sağlığımızın geliştirilmesi hedefine ulaşmamızda anahtar bir görev üstlenecektir.

Bizler bu maceraya başlarken, amacımızın sağlık ekonomisinin belli konularında uzmanlaşmış teknik bir kitle ya da belirli bir sektör ile kısıtlı kalmayıp, bu sistem içinde sağlık ekonomisini geniş anlamda kullanan farklı akademik dallara ve farklı sektörlerde çalışanlara ulaşmak olduğunu belirtmiş ve ilk aşamada sağlık ekonomisi alanında bilimsel bir tartışma ve gelişme platformu gereksinimini bu dergi ile bir ölçüde karşılamayı hedeflemiştik. Bu amaç doğrultusunda ilk sayımız 2.000 adet basılıp abonelerimize ve sponsorlar aracılığı ile üniversitelerin ilgili bölümlerine, tabip odalarına, Sağlık Bakanlığı’nın ilgili birimlerine dağıtıldı.

İkinci sayımızda hem Türkiye’den hem de dünyadan güncel konuları kapsamaya çalıştık. Bu yaz, sigaranın topluma açık yerlerde yasaklanması konusu ülkemiz gündemini meşgul eden konular arasındaydı. Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’ndan Doç. Dr. Dilek Aslan sigara alışkanlığının bireylere ve topluma getirdiği ekonomik yükü bir halk sağlığı uzmanı gözüyle değerlendirdi. Yine bu yaz dünyanın en büyük ekonomisi olan ABD’de gündemin en önemli maddelerinden birisini sağlık sisteminin yeniden yapılanması ve devletin sistem içerisinde daha aktif bir rol alması ile sonuçlanabilecek köklü reform önerileri oluşturuyordu. Gelişmiş ülkeler arasında sosyal sigorta sisteminin evrensel olarak tüm bireyleri kapsamadığı birkaç örnekten biri olan ve sağlık sistemine diğer ülkelerden çok daha fazla kaynak ayırdığı halde bu harcamanın sağlık ve refah ölçülerine yansımaması nedeniyle sıkça eleştirilen ABD sağlık sisteminde, önümüzdeki birkaç ay içerisinde belki de son yüzyılın en köklü değişikliklerine tanık olabiliriz. Bu süreç içerisindeki tartışmalarda sağlık ekonomisi kavramları, değere bağlı karar verme yöntemleri ve sağlık teknolojisi değerlendirmeleri konularının sıklıkla öne çıkması da sürpriz olarak karşılanmamalı. Bu ilginç yeniden yapılanma sürecinde gözlemleyeceğimiz başarılı ya da başarısız uygulamalar, şüphesiz ülkemizde ve dünyadaki diğer sağlık sistemlerinde çalışanlar için kendi sistemlerinde istenen verimliliğin sağlanması adına hayata geçirilecek uygulamaları başarılı kılma açısından önemli ipuçları sağlayacaktır. Burada verimlilikten kasıt finansal kazanç değil, yine kaynakların en iyi şekilde kullanılıp, bu kaynaklar dahilinde sağlık göstergelerini en yüksek düzeye çıkarmak olarak algılanmalıdır. Bu güncel konudan yola çıkarak, dergimizin bu sayısında ABD’deki Michigan Üniversitesi’nden Yrd. Doç. Dr. Onur Başer bu ülkenin perspektifinden değere bağlı sağlık sistemi uygulamalarını özetledi. İleri sayılarımızda da sadece ABD’den değil, diğer ülkelerden de sağlık ekonomisi ile ilişkili uygulamalara değinerek, ülkemiz şartlarında başarılı olabilecek uygulamaların geliştirilmesindeki bilimsel tartışmalara yardımcı olmayı umuyoruz.

Tüm bunlara ek olarak sağlık ekonomisinde sıklıkla kullanılan yöntemleri de fazla teknik detaya girmeden özetlemeyi ve bu sayede konuyla yeni ilgilenmeye başlayıp da metodoloji konusunda Türkçe kaynak sıkıntısı çeken arkadaşlarımıza faydalı olmayı amaçlıyoruz. Bu amaç doğrultusunda bu sayımızda Omega grubundan Berk Özdemir karar analiz yöntemlerini özetledi.

Beğenerek okuyacağınız ümidiyle,

Doğan Fidan

Değere Bağlı Sağlık Sistemi

Yrd. Doç. Dr. Onur Başer, President, STATinMED Research, Assistant Professor of Surgery, The University of Michigan, Director of Analytic Group, Michigan Surgical Collaborative for Outcomes Research and Evaluation, The University of Michigan

Sağlık sisteminin sorunları evrenseldir. Her ülke ortak olan problemler için çözüm arayışı içindedir. Son yıllarda yapılan araştırmalar, akademik konferanslar ve ekonomik toplantılar sonucunda, bu karmaşık problemlerin değere-bağlı sağlık sistemleri kurularak çözülebileceğinde fikir birliğine varılmıştır.

Bu yazımda, öncelikle sağlık sisteminin evrensel problemlerinden bahsedeceğim. Türkiye’nin diğer Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü (Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD) ülkeleri içindeki konumunu irdeleyip, bu ülkeler içinde Türkiye’nin sadece Belçika ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD) gibi sağlığa harcadığı paranın karşılığını alamadığını göstereceğim. Bu benzerlikten yola çıkarak, ABD’nin devlet sağlık sisteminin düzeltilmesi için uygulamaya çalıştığı değere bağlı sağlık sistemi hakkında, birçok sağlık ekonomisti tarafından Haziran 2008’de ABD senatosuna gönderilen 300 sayfalık rapor içinden Türkiye için yararlı olabileceğini düşündüğüm bilgileri paylaşacağım.

Sağlık sistemindeki krizi nasıl çözeceğiz?

Çözüm önerisi için önce sağlık sistemlerinin problemlerini tanımlamamız gerekmektedir. Öncelikli problem tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de hızlı bir şekilde artan sağlık harcamalarıdır. Türkiye’nin sağlık harcamalarının gayri safi milli hasıla içindeki payı, 1980-2005 yılları arasında toplam 2,3 kat ile tüm OECD ülkeleri içinde en büyük artışa sahiptir (ortalama OECD artışı 1,35 kat). İkinci problem, sağlık hizmetlerine ulaşımdır. Dünyanın birçok yerinde, belirli bölgelerde hastane, doktor, ilaç yetersizliği veya herkesin sigortalı olmayışı her isteyenin yeterli sağlık hizmetine ulaşmasını engellemektedir. Örneğin, Amerika’da yılda 20.000 kişi sağlık sigortası olmadığı için yaşamını yitirmektedir. Üçüncü problem ise, sağlık hizmetlerinin kalitesidir. Alerjisi olan hastalara yanlış ilaç verildiğini, cerrahların vücudun yanlış bölümlerine operasyon yaptıklarını, yapılan testlerin karıştırıldığını ve insanların önlenebilir komplikasyonlar yüzünden hastanede gereğinden fazla kaldığını sürekli okumaktayız. Bu tip hatalar yalnızca gelişmekte olan ülkelerde değil, gelişmiş ülkelerde de görülmektedir. Örneğin Amerika’da medikal hatalar yüzünden oluşan önlenebilir ölümlerin sayısının yılda 100.000 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Diğer taraftan da bazı hastaların gereksiz veya gereğinden fazla sağlık hizmeti aldığı da bilinmektedir. Klinik önermelere göre gerekmediği halde yapılan ameliyatlar, gereksiz yazılan ilaçlar, yararı olmayan sağlık bakımları sağlık harcamalarının artmasına sebep olmaktadır.

Bütün bunlara rağmen medikal teknoloji inanılmaz bir gelişme sergilemektedir. Eskiden ölümle sonuçlanan birçok hastalık günümüzde tedavi edilebilirken, eldeki teknolojilerle 25 haftalık doğan bir bebek bile artık yaşatılabilmekte ve hatta AIDS gibi geçmişte kısa sürede ölümle sonuçlanan hastalıklar artık ölümcül hastalıklar olarak görülmemektedir. Bir zamanların bir numaralı ölüm nedeni kalp krizi, çıkan kolesterol düşürücü ilaçlar ve kişilerin yaşam stillerindeki değişimler sayesinde yerini başka hastalıklara bırakmakta ve antidepresan ilaçların açtığı çığır akıl sağlığı tedavisine yeni boyutlar kazandırmaktadır. Bu koşullarda sürekli sağlık harcamalarının çokluğundan yakınan insanlara şöyle bir soru sorulabilir. OECD verilerine göre, 1980 yılında Türkiye’de kişi başına harcanan sağlık harcaması $62 iken bu rakam 2005 yılında $592 olmuştur. Eğer bugün Türkiye’deki herkese 1980’lerdeki tıbbi teknolojiye geri dönülmek kaydıyla $530 olan aradaki farkın ödenmesi önerilse, bunu kaç kişi kabul eder? Öyleyse sorun, harcanan miktarda değildir. Harcanan paranın yeterince yarar sağlayıp sağlamadığını değerlendirmede, değere bağlı sağlık sistemi reformu, kısıtlı kaynaklar (sağlık bütçesi) içerisinde değeri artırmaya, yani sağlık hizmetlerine ulaşımı, kaliteyi, dengeli dağılımı artırmaya yönelik olmalıdır.

Ekonomi bilimi, sınırlı kaynaklarla sınırsız insan ihtiyaçlarını en etkin ve eşitlikçi bir şekilde karşılamayı hedefler. Bu nedenle ekonomik modellemelerin değere bağlı bir sistem kurmada yeri kaçınılmazdır. Zaten teknik bir konu olan ekonomi bilimi, sağlık gibi kompleks bir konuyla birleşince, analizlerin derinliği daha da artmaktadır. Sağlık ekonomisinin bugün ayrı bir dal olarak okutulması ve son zamanlarda matematiksel ekonomistlerin gözdesi olmasının olası nedeni de budur. Herkes için paha biçilmez bir değer olan “Sağlık” için bir değer biçmek ve bu değere dayanan bir sistem kurmak, en başta ABD olmak üzere tüm ülkelerin güncel problemi olarak gözükmektedir.

ABD sağlık harcamalarına 2005 yılında kişi başına yaklaşık $6.401 harcamıştır. Yani ABD’de 2005 yılında bir kişinin yaptığı sağlık harcaması, Türkiye’de o yıl bir kişinin yaptığı tüm harcamalara neredeyse eşit ve Türkiye’deki bir kişinin yalnız sağlığa yaptığı harcamanın 10 katından daha fazladır. Ancak, iki ülkenin diğer hiçbir OECD ülkesinde olmayan (Belçika hariç) ortak yanları harcadıkları paranın karşılığını alamıyor olmalarıdır.

Aşağıda Health Affairs dergisinin 2008 Aralık sayısında yayınlanan bir grafik yer almaktadır. Grafik teknik detaylara girmeden şu şekilde özetlenebilir;

Bu grafikte ülkelerin sağlık harcamaları ve beklenen yaşam sürelerine göre dört bölge görülmektedir. Birinci bölge Japonya (JP) ve İtalya (IT) gibi ülkelerin bulunduğu bölge, ikinci bölge Fransa (FR) ve Almanya (GE) gibi ülkelerin bulunduğu bölge, üçüncü bölge de Danimarka (DK) ve Norveç (NO) gibi ülkelerin olduğu bölgedir. Dördüncü bölgede ise (en kötü bölge) sağlık harcamaları beklenenin üzerinde ve yaşam süreleri beklenenin altında ülkeler olan BE (Belçika), TR (Türkiye) ve ABD (Amerika Birleşik Devletleri) bulunmaktadır. Diğer ülkelere bakarak, Türkiye’de kişi başına sağlık harcamaları beklenenden $300 fazlayken, yaşam süreleri ise beklenenin 2,5 yıl altındadır. ABD’de ise sağlık harcamaları beklenenden $2.000 fazla ve yaşam süreleri de beklenenin 3,1 yıl altındadır. Diğer taraftan Japonya’da hem sağlık harcamaları beklenenden daha azdır hem de yaşam süreleri beklenenden 3,5 yıl daha fazladır.

Kaynak: Anderson and Frogner, Health Affairs, 2008

ABD’de sağlık harcamalarındaki önlenemez artış ve bu artışın sağlık kalitesine yansımaması yüzünden hükümet bir takım önlemler alınmaya karar verilmiştir. ABD’de hem özel hem devlet sigorta sistemi bulunmaktadır. Devlet sigortasına 65 yaşının üzerinde olan herkes (Medicare) dahildir ve yapılan tüm sağlık harcamalarının %55’i Medicare sigortası tarafından karşılanmaktadır. ABD öncelikle kamu tarafından yapılan harcamaları azaltmaya çalıştığından bu konuda alınan önlemler de daha çok Medicare kapsamındadır. Her iki ülkede de mevcut sorunlar benzerlikler gösterdiğinden, özellikle sosyal sigorta çerçevesinde değere-bağlı sağlık sisteminin kurulmasında Türkiye, ABD’de yapılan çalışmalardan yararlanabilir.

Değere bağlı sağlık sisteminde esas amaç, halkın vergilerinden oluşturulan sınırlı sağlık bütçesiyle, sağlık hizmetinin en etkin şekilde sunulmasıdır. Bu sistemde değere karar verme mekanizmaları (a) Sağlık Hizmetine Ulaşım, (b) Kalite, (c) Kaynak Kullanımı ve (d) Eşitlik olmak üzere dört başlıkta toplanabilir. Bu dört mekanizma birbirinden bağımsız değildir. Örneğin, sağlık hizmetine ulaşılamazsa doğal olarak kaliteli hizmet de alınamayacaktır.

Karar mekanizmaları, gerek Sağlık Bakanlığı’nın veya geri ödeme merkezinin içinde yürütülen projelere, gerekse ilaç firmalarının başvurularına bu dört çerçevede bakmak zorundadır. Örneğin, önerilen proje sağlık hizmetine ulaşımı kolaylaştırıyor mu? Önerilen tedavi yöntemi sağlık kalitesini artırıyor mu? Önerilen proje eğer alternatifleriyle aynı etkinlik derecesine sahipse maliyeti düşürüyor mu? Geri ödeme projelerinde eşitlik sağlanabiliyor mu?

İdeal sağlık sisteminde, sağlık hizmetini sağlayan kuruluşlar, devlet ve özel hastaneler, sağlık ocakları, hem sağlık hizmetinin kalitesinden hem de devletin kendi hastaları için sağladığı sağlık kaynaklarının (ödemelerin) doğru kullanılmasından sorumlu olmalıdır. Sağlık Bakanlığı veya geri ödeme kurumları, bu kuruluşlara kalitelerini artırmak için teşvikler sunmakta ve gerekli bilgileri sağlamaktadır. Hastaneler arasındaki sağlık bakımı kalitesindeki farklılığın giderilmesi, sağlık harcamalarının azaltılması konusunda en önemli şartlardan birisidir. Aşağıda yer alan ve Health Affairs dergisinde yayınlanan grafik bunu açıkça göstermektedir. Bu çalışmada, ABD’deki tüm hastaneler (1) gördükleri hastaların hastalık derecelerine (illness severity) ve (2) oluşturulan hastane kalite indeksine (hospital quality) göre iki şekilde sıralanmaktadır. En pahalı müdahalelerden biri olduğu için araştırma kalp ameliyatı üzerine sınırlandırılmıştır. Hastanelere yapılan beklenenden fazla ödemeler (outlier payment) ile hastaneye yatan kişilerin hastalık derecesi arasında bir ilişki olmadığı grafikte görülmektedir. Esas farklılaşma hastane kalitesi üzerinedir. Düşük kaliteli (bir yıldız) hastanelerin aldığı gereğinden fazla ödemeler, yüksek kaliteli (beş yıldız) hastanelerin aldığı miktarın neredeyse iki katıdır. Diğer bir deyişle, hastaneler arası kalite farklılaşmasını azaltmak, sadece bir cerrahi müdahalede milyonlarca dolarlık bir kaybın önlenmesi anlamına gelmektedir.

Kaynak: Baser et al. “Outlier payments for cardiac surgery and hospital quality”, Health Affairs, 2009

ABD bu tip araştırmalardan yola çıkarak, kalitesi yüksek hastanelere prim verip, kalitesi düşük hastanelerin ise geri ödemesinde azaltma yapmaktadır. ABD’de performansa göre ödeme şekli için birkaç bölgede pilot çalışmalar başlatılmıştır. Bu çalışmaların başarılı olması durumunda, Türkiye’de de geri ödeme miktarlarının belirlenen kalite performanslarına göre düzenlenmesi değerlendirilmeli ve olası bu düzenlemeyle sağlık hizmeti veren kuruluşlara Sağlık Bakanlığı’nın hangi servislere öncelik verdiği sinyali gönderilmelidir.

Hastanın sağlık bakımındaki koordinasyon yoksunluğu, sağlık harcamalarının artmasının ve bakım kalitesinin düşmesinin bir başka sebebi olarak görülmektedir. ABD’de birçok sigorta şirketi, aile hekimliğini zorunlu tutarak, hem sağlık kalitesini artırmakta hem de maliyetleri düşürmektedir. Bu amaçla, hafif bir göğüs ağrısı şikayeti olan bir kişi direk kalp uzmanını görememekte, önce aile hekimine başvurup daha sonra hekimin sevki ile uzman hekime gidebilmektedir. Hastayla ilgili tüm bilgiler aile hekimlerinin ofislerinde toplanmakta ve tüm bilgiler bilgisayarlarda taratılıp, değişik hastanelerdeki doktorlara internet üzerinden aktarılmaktadır. Başka hastanelerde yapılan test sonuçları da aile hekimine bildirilmekte ve hasta test sonucunu aile hekiminden öğrenmektedir. Hasta eğer isterse raporlarının sadece kopyasını alabilmekte ve orijinal raporlar aile hekiminin dosyasında kalmaktadır. Aile hekimi değişikliğinde ise tüm dosya diğer aile hekimine direkt olarak (hasta yoluyla değil) gönderilmektedir. Yapılan çalışmalar, hastanın bakımının aile hekimi tarafından koordine edilmesinin hem maliyeti düşürdüğünü hem de bakım kalitesini artırdığını göstermektedir. Yine hastane kapasitesini hiç artırmadan, ameliyat odalarının en uygun şekilde kullanılmasının maliyeti artırmadan, sağlık kalitesini artırdığı da gözlenmiştir.

Teknolojik yenilik birçok sektörde fiyatta ucuzlama sağlamaktadır. Bilgisayar, LCD televizyonlar, vb. teknolojik ürünleri giderek daha ucuza alma imkanımız olur. Ancak sağlık sektöründe teknolojik yenilikler yüksek araştırma maliyetleri ve sınırlı patent süresi nedeniyle genelde fiyatları artırmaktadır. Bu nedenle yeni teknolojiler, eğer alternatiflerine göre yüksek değer sağlıyorsa (yani maliyet etkili ise) kullanılmalı, aksi takdirde yaygın kullanımına onay verilmemelidir.

Asla olmaması gereken (ve genellikle yanlış ya da yetersiz tedavi ile ilişkili) sağlık olaylarına asla ödeme yapılmamalıdır. ABD devlet sigortası, asla olmaması gereken sağlık olayları listesi yayınlamış ve bunların ödemelerini durdurmuştur. Örneğin, bir hastada hastanedeyken 3. veya 4. dereceden yatak ülseri oluşmuşsa bunun tedavisi için hastaneye ödeme yapılmamakta, tedavi ücretlerinin hastane tarafından üstlenilmesi zorunlu kılınmaktadır. Vücudun yanlış bölümüne veya yanlış hastaya uygulanan cerrahi müdahaleler de aynı kapsama alınmıştır. Bunun gibi listede yaklaşık 30 tane asla olmaması gereken sağlık olayı vardır. Medikal hatalara ödeme yapılmaması da hem medikal hata sayısını hem de sağlık harcamalarını azaltmaktadır.

Yazıda belirtilen analizleri yapabilmek için veriye ulaşmak ve bu verilerden gerekli bilgileri çıkarıp, sağlık sektöründeki kurumlarla paylaşmak değere bağlı sağlık sisteminin en önemli unsurlarındandır. Türkiye veri toplama konusunda son yıllarda çok büyük aşamalar kaydetmiştir. Kurulan MEDULA sistemi, sağlık hizmetinden yararlanan herkesin yapılacak analizler için verilerini toplamaktadır. Örneğin, Avrupa Birliği’ne girmiş Doğu Avrupa ülkelerine baktığımızda, bu ülkelerin hiçbirinde böylesi gelişmiş bir sistem mevcut değildir. Ayrıca, Türkiye’deki sağlık sigorta verileri ABD’deki çok sayıda özel sigorta ve devlet [yaşlı (Medicare) veya fakir (Medicaid)] sigortaları gibi ayrılmadığı için, Türkiye’nin genel profili hakkında daha doğru bilgilere ulaşmak mümkündür. Bundan sonraki aşamada bu verilerin en azından kişisel ve tüzel bilgiler gizli tutularak sağlık sektörünün içindeki kurumlarla paylaşılması gerekmektedir. Örneğin, A hastanesi ortalama kaliteye göre kendisinin hangi konumda olduğunu bilmeli ki, sorunların boyutunu belirleyip gerekli önlemleri alabilmelidir. Ya da hastalar tedavi çeşitlerine göre hangi hastanenin daha kaliteli olduğunu görerek seçim yapabilmelidirler. Ayrıca hastalık maliyetleri hastane yatışı (episode) bazında çıkarılıp, tedavi yöntemlerinin sağladıkları fayda karşılaştırılmalı ve sonuçlar analizlerle yayınlanmalıdır. Bu tip bir şeffaflık, hem sağlık hizmeti sağlayan kurumların kalitelerini artırmasına hem de devletin sağlık bütçelerinin kontrol altına alınmasına zemin hazırlayabilecektir. Sistemde elde edilen verilerin araştırmacılara açılması ise sağlık sistemi alanında bilimsel yöntemler kullanılarak verimliliğin artırılmasına yardımcı olabilir ve önümüzdeki yıllarda sağlık sisteminin geliştirilmesi için atılması gereken adımlar için ışık tutabilir.

 

Kaynaklar

Anderson GF, Frogner BK. Health spending in OECD countries: obtaining value per dollar. Health Aff (Millwood). 2008; 27(6):1718-27

Baser O, Fan Z, Dimick JB, Staiger DO, Birkmeyer JD. Outlier payments for cardiac surgery and hospital quality. Health Aff (Millwood). 2009; 28(4):1154-60.

Dimick JB, Staiger DO, Baser O, Birkmeyer JD. Composite Measures for Predicting Surgical Mortality in the Hospital. Health Affairs. 2009; 28(4):1189-1198

Englesbe MJ, Dimick, JB, Fan Z, Baser O, Birkmeyer JDA. Case Mix, Quality and High-Cost Kidney Transplant Patients. American Journal of Transplantation. 2009; 9(5):1108-1114

http://www.medpac.gov/documents/Jun08_EntireReport.pdf (Son erişim tarihi: 7 Ağustos 2009)

Staiger DO, Dimick JB, Baser O, Fan Z, Birkmeyer JD. Empirically Derived Composite Measures of Surgical Performance. Medical Care. 2009; 47(2):226-233

Tütün Kullanımına Bağlı Ekonomik Kayıplar: Halk Sağlığı Bakışı ile Bir Değerlendirme

Doç. Dr. Dilek ASLAN, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Günümüzde dünyada gıda güvenliği konusunda krizler, afetler, iklim değişikliğine bağlı sorunlar gibi olağandışı durumlar ile tütün kullanımı, tüberküloz, sağlıkta yaşanan eşitsizlikler, kronik hastalıkların sıklığında artış, sağlık hizmetlerine ulaşamama gibi konular öncelikli halk sağlığı sorunları olarak gündemi meşgul etmektedir (1). Bu sorun ya da durumların hemen hepsinin korunabilir olması, müdahale programlarının oluşturulması ve uygulanmasının önemine vurgu yapmaktadır. Tütün kullanımı ve meydana gelen sağlık sorunları bu noktada bireylerin ve toplumların öncelik vermeleri gereken bir konu olarak dikkat çekmektedir.

Tütün kullanımına bağlı oluşan sorunlar temel olarak sağlık, çevresel ve ekonomik açılardan ele alınabilir. Sağlık alanında yarattığı sorunların başında yer alan hastalıklar hemen her organ ve sistemi etkilemektedir. Bu sorunlar toplumda her bireyin “bilgi” düzeyinde farkında olduğu başlıklardır. Çevresel sorunlarda ise, izmaritlerin ve diğer atıkların yarattığı çevre kirliliği ile sigara izmaritlerine bağlı meydana gelen yangınlar yer almaktadır. Tütün kullanımına bağlı ekonomik alandaki sorunlar başlığında da, sağlık sorunlarının yarattığı ekonomik kayıplar, tütün mamullerini satın almak için ayrılan bütçe, çevresel sorunların yarattığı ekonomik kayıpların doğrudan ve dolaylı olarak hesaplanması yer almaktadır. Tütünün net ekonomik etkisinin sigara içen kişilerin yoksulluk oranının artması üzerinden olduğu ifade edilmektedir. Çoğu ülkede tütün kullanımı düşük sosyoekonomik çevrede daha fazladır. Ayrıca, bu kesimde tütüne harcanan para gıda, barınma, eğitim ve sağlığa harcanmayan para anlamına da gelmektedir (2).

Bu yazı içeriğinde tütün mamullerine bağlı ekonomik kayıplar vurgulanmak istenmiştir.

1. Sağlık sorunlarının yarattığı ekonomik kayıplar:

Yapılan hesaplamalar sonucunda, tütüne bağlı sağlık harcamaları ülkelere göre yurt içi hasılanın %0,1’i ile %1,1’i arasında değişim göstermektedir (3). Bu konuda meydana gelen ekonomik kayıplar doğrudan ve dolaylı hesaplamalar dikkate alınarak belirlenmektedir. Doğrudan kayıplar, meydana gelen hastalığın yarattığı sağlık harcamalarına bağlı ekonomik giderler üzerinden yapılan hesaplamalardır. Dolaylı kayıplar için ise, hastalığa bağlı yaşanan işgücü kayıpları, işe gidememe gibi sorunların değerlendirilmesi söz konusudur (4). Konu ile ilgili doğrudan hesaplamalar dolaylı hesaplamalara göre daha kolay olduğu için ekonomik analizler çoğunlukla doğrudan hesaplamalar üzerinden yapılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde yapılmış olan bir hesaplama sonucunda tütün kullanımına bağlı yıllık kamu ve özel sağlık harcamalarının 96 milyar ABD doları olduğu ifade edilmektedir (5). McGhee ve arkadaşları tarafından 6,5 milyon nüfusa sahip Hong Kong’da yapılmış olan bir çalışma sonucuna göre de sigara içenlerin yarattığı ekonomik yükün 532 milyon ABD doları olduğu belirtilmiştir (6).

Sigara dumanından pasif etkilenim (SDPE) nedeniyle meydana gelen sorunlar da bu başlık altında incelenebilir. ABD’de yapılmış olan bir çalışmaya göre SDPE nedenli doğrudan maliyetin yaklaşık 5 milyar ABD doları ve dolaylı maliyetin de 5 milyar ABD dolarının üzerinde bir rakam olduğu ifade edilmektedir. Hong Kong’da yapılmış bir başka çalışmada da SDPE nedenli doğrudan maliyetle birlikte üretim kaybının ve uzun süreli bakımın yarattığı ekonomik kayıpların 156 milyon ABD doları olduğu saptanmıştır (7). Hindistan’da 2000 yılında yapılmış olan bir çalışma sonucu kalp hastalıklarına, inme ve kansere bağlı meydana gelen ekonomik kayıpların 5,8 milyar ABD doları olduğu belirtilmiştir (8).

2. Tütün mamullerini satın almak için ayrılan bütçe:

Günümüzde yaklaşık 1,5 milyar kişi tütün kullanmak için para ödemektedir. Dünyada tütün kullanıcılarının en fazla yaşadığı ilk 10 ülke sırasıyla Çin, Hindistan, Endonezya, Rusya Federasyonu, Amerika Birleşik Devletleri, Japonya, Brezilya, Bangladeş, Almanya ve Türkiye’dir (2). Her ülkede tütün ürünlerini satın almak için bireyler tarafından ödenen miktar birbirinden farklıdır. Bu farklılık genel olarak ülkenin tütün ve/veya tütün mücadelesi politikası ile belirlenmektedir.

Tütün ürünlerinin fiyat artışları genellikle vergilerin artmasından kaynaklandığından fiyatlardaki değişimlerin vergilerdeki değişimleri yansıtması beklenmektedir. Genellikle yıllık fiyat artışı %5’in üzerinde olan ülkelerde tütün ürünlerine yerel olarak ulaşma azalmaktadır. Örneğin, Fransa’da vergilerin artırılması yoluyla sigara fiyatlarında 1995-2003 yılında meydana gelmiş olan artış toplumda sigara içme sıklığını erkekler arasında %6,5 ve kadınlar arasında %5,8 azaltmıştır. Azalma gençler arasında daha belirgin bir şekilde meydana gelmiştir (3).

3. Çevresel zararlara bağlı meydana gelen ekonomik kayıplar:

Bu başlık kapsamında söndürülmeden çevreye bırakılan sigara izmaritlerinin neden olduğu yangınlar ön sıralarda yer almaktadır. Yapılan araştırmalar orman yangınlarının birinci nedeninin sönmemiş sigara izmaritlerinin çevreye atılmasına bağlı geliştiğini ortaya koymuştur. Sigara içenlerin de yangın ya da yanık olayına karışma sıklığı içmeyenlere göre daha yüksektir. Smith ve arkadaşları tarafından Yeni Zelanda’da 2007 yılında sigara içen 1.097 kişi ile yapılan bir çalışmada yaşam boyu herhangi bir yangına neden olma sıklığı %6,8 ve herhangi bir yanık meydana gelme sıklığı ise %60 olarak rapor edilmiştir (9). Bunların yanı sıra, sigara dumanına bağlı kapalı ortamların kirliliğinin giderilmesinin maliyeti, çevrenin sigara atıklarından dolayı kirlenmesi ve yarattığı ekonomik kayıp gibi konular da bu başlık altında incelenebilir.

Sigarasız (Dumansız) Ortamların Oluşturulmasının Ekonomik Açıdan Yararları

Dünyada 2003 yılından bu yana Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından sigarasız (dumansız) ortamların yaratılması için önemli bir mücadele sürdürülmektedir. Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi (TKÇS; Framework Convention on Tobacco Control) yönlendirmesinde sürdürülen bu çalışmalar son yıllarda hız kazanmıştır. 7 Ağustos 2009 tarihi itibarıyla TKÇS tarafı olan ülke sayısı 166’dır (10). TKÇS küresel düzeyde sürdürülen tütün kontrolü çalışmalarına sağlık, ekonomik, sosyal, vb. açılardan önemli katkılar sağlamaktadır. Özellikle tütünsüz-sigarasız (dumansız) ortamların oluşturulması konusunda taraf ülkelerin ulusal politikalarını ve yasal düzenlemelerini değiştirme süreçlerine ivme kazandıran bir niteliği de bulunmaktadır. Pek çok açıdan yararı olan dumansız ortamların ekonomik açıdan da azımsanmayacak kazanımları bulunmaktadır. Bunların başlıcaları aşağıda belirtilmektedir.

1. Doğrudan maliyetlerin ve sigorta giderlerinin azalması

  1. Sağlık harcamaları ve sağlık sigorta masraflarının azalması
  2. Yangınlara bağlı kayıpların gerilemesi
  3. Sigara dumanına bağlı kapalı ortamların kirliliğinin giderilmesine bağlı yapılan harcamaların azalması
  4. .Diğer sigorta giderlerinin azalması

2. Sigarayı bırakmış bireylerin üretim kapasitelerinin ve işgücüne bağlı üretimlerinin artması. Bu konuda ABD’nde yapılan bir çalışma dumansız ortamların üretimi %3,5 artırdığını ortaya koymuştur (7).

3. Sigara içilmeyen ortamlarda çalışan ve SDPE riski ile karşılaşmayan çalışanların üretimlerinin artması, kendilerinde oluşma riski bulunan sağlık sorunlarının meydana gelmemesi nedeniyle ekonomik kayıpların azalması.

4. Tütüne bağlı mortalite ve morbiditenin azalmasına bağlı olarak ek işgücü için ayrılan payın azalması.

5. Sigarasız (dumansız) ortam politikalarının ikram endüstrisinde (restoranlar, barlar, kafeler, vb.) ekonomik açıdan herhangi bir olumsuz durum yaratmadığı bilinmektedir. Bu konuda her ne kadar tütün endüstrisi tarafından ekonomik kayıpların %30’a kadar ulaşabileceği öne sürülmüşse de kanıta dayalı herhangi bir bilgi üretilmemiştir. Yapılan çalışmalarda elde edilen bulgular bu sektörde ekonomik kayıpların oluşmadığı yönündedir. Aksine, dumansız politikaların turizm sektörüne katkısı pozitif yönde bulunmuştur (11). ABD’de Ong ve Glanz tarafından 2004 yılında yapılmış olan bir çalışmada bütün işyerlerinde sigarasız (dumansız) ortam politikaları uygulandığında 1,3 milyon kişinin sigarayı bırakacağı, 950 milyon paket sigaranın daha az tüketileceği, 1.540 miyokard infarktüsü ve 360 inme vakalarının önleneceği ve bir yıl içinde 49 milyon ABD dolarlık bir kazanım olacağı ifade edilmektedir. Aynı çalışmada kazanımların yıllar içinde artmasının beklendiği de vurgulanmıştır (11). Bu tür açılımların sağlanabilmesi için özellikle ikram endüstrisinde yer alan işverenlerin ve işyeri sahiplerinin bilgilendirilmesini de içeren savunuculuk programlarının önemi bulunmaktadır (12).

Sigarasız bir yaşamın ekonomik yararlarının toplumda yaşayan bireyler tarafından da kavranması çok önemlidir. Bu konuda basit ve net mesajların yaygınlaştırılması önem taşımaktadır. Özellikle halen sigara içen bireylere yönelik olarak sigaranın bırakılması halinde sağlık ve diğer açılardan kazanımların sık sık hatırlatılmasının yararlı olduğu bilinmektedir.

Sonuç olarak, tütün mücadelesini sistematik olarak yürütebilmenin bir koşulu da bu mücadelenin ekonomik zararın önlenmesine yapılan vurguyu kapsamasıdır. Vurgulanan noktaların toplumda karşılık bularak sigara içmeyenlerin hiç başlamamasını ve sigara içenlerin de bu davranışlarından uzaklaşmalarını sağlayabilmek en temel hedef olmalıdır.

 

KAYNAKLAR

1. 2008 in review: Key public health issues. http://www.who.int/features/2008/year_review2008/en/index.html. (Son erişim tarihi: 30 Temmuz 2009)

2. Bilir N, Özcebe H, Aslan D. Ergüder T. Yardım MS, Eser S, Telatar G. Avrupa Tütün Kontrolü Raporu 2007-Türkçe Çevirisi (Bilir, N. Ed). WHO Yayınları, 2008.

3. MPOWER. http://www.who.int/tobacco/mpower/mpower_report_forward_summary_2008.pdf (Son erişim tarihi: 30 Temmuz 2009)

4. Esin A, Bilir N, Aslan D. Health Care Expenditures of Lung Cancer: A Turkish Experience. Turkish Respiratory Journal 2004; 5 (3), 159-163.

5. Lindblom E. Toll of Tobacco in the United States of America. December 2008. http://74.125.77.132/search?q=cache:dg3ofsziQowJ:www.tobaccofreekids.org/research/factsheets/pdf/0072.pdf+health+cost,+tobacco&hl=tr&ct=clnk&cd=3&gl=tr. (Son erişim tarihi: 30 Temmuz 2009)

6. McGhee SM, Ho LM, Lapsley HM, Chau J, Cheung WL, Ho SY, Pow M, Lam TH, Hedley AJ. Cost of tobacco-related diseases, including passive smoking, in Hong Kong. Tob Control. 2006 Apr;15(2):125-30.

7. Protection from Second-Hand Tobacco Smoke Exposure. Policy recommendations. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. WHO publications, 2007.

8. The Millenium Development Goals and Tobacco Control. World Health Organization Publications, 2004; pp. pp. xiii.

9. Smith J, Bullen C, Laugesen M, Glover MP. Cigarette fires and burns in a population of New Zealand smokers. Tob Control. 2008 Sep 30.

10. http://www.who.int/fctc/en/index.html. (Son erişim tarihi: 7 Ağustos 2009)

11. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2006, pp. 613.

12. Colgan SE, Skinner B, Mage C, Goldstein AO, Kramer K, Steiner J, Staples AH. Business policies affecting secondhand smoke exposure. N C Med J. 2008 Sep-Oct;69(5):355-61.

Karar Teorisi, Karar Ağacı ve Tıpta Uygulamaları

Berk Özdemir, Omega CRO

Karar ağacı, herhangi bir karar alma sürecine yardımcı olmak amacıyla söz konusu olan problem ya da karar konusunun bileşenleri ve mantıksal yapısını gösteren akış şemasıdır. Bu yöntemin detaylarına girmeden önce karar teorisini ve karar verme süreçlerini incelemek yerinde olacaktır.

Karar Teorisi (Decision Theory)

Farklı araştırma yöntemlerine göre farklı tanımları olan karar teorisi, karar vermede genel bir yaklaşımı ifade etmektedir. Günlük hayat içerisinde birçok kararı verirken, farkında olmadan karar teorisi kullanılmaktadır. İnsanların yaptığı hemen her şey karar vermeyi gerektirir. Bu sebeple kararların nasıl verildiğini çözümlemek, çoğu zaman, insanların neyi, niçin yaptıklarını anlamaya yarar. Karar teorisi olayların akışının daha iyi kavranmasına, daha sistematik olarak algılanmasına yardımcı olabilmektedir. Karar teorisini daha iyi anlamak için aşağıdaki örnekler verilebilir.

Bugün dışarı çıkarken şemsiyemi yanıma almalı mıyım?

Bu karar tam bir kesinlikle tahmin edemediğimiz hava durumuna ve yağmurun yağma olasılığına bağlıdır. Bu karar o gün için tahmin ettiğiniz açık havada kalma süreniz, şemsiyenizi taşıma kolaylığı, büyüklüğü, ya da bir önceki yağmurda şemsiye almadığınız için ıslanmanızı hatırlamanıza bağlı olarak değişebilir.

Yılbaşı çekilişi için milli piyango bileti almalı mıyım?

Birikimlerimi döviz alarak mı değerlendirmeliyim, bankaya mı koymalıyım?

Yan etkisi olduğunu bildiğim bir ilacı kullanmalı mıyım?


Karar Verme Süreçleri

Karar verme süreci, karar verecek olanların ve karar sonucundan etkilenenlerin belirlenmesi ile problemin tanımı, seçeneklerin, gereksinimlerin, temel hedeflerin ve kriterlerle ilgili olası çelişkilerin en aza indirilmesi ile başlamalıdır. Genel karar verme süreci aşağıdaki basamaklarda incelenmektedir:

Şekil 1. Karar verme süreçleri

Karar Analizleri

Karar analizinin temel amacı, en az iki seçenekten en doğru olanına karar verme ve karar alma sürecine uygulanabilecek mevcut bilgileri, değerleri ve mantığı ortaya koymaktır. Bunu yaparken karşılaşılabilecek her durum için olasılık ve yarar değerleri atanarak modeller oluşturulmaktadır. Böylelikle her bir durum sayılarla ifade edilerek, durumları karşılaştırmada kolaylık sağlanmış olmaktadır.

Modeller, sadece çok önemli bileşenlerin dikkate alındığı, gerçek dünyanın basite indirgenmiş halleridir. İyi bir model, belirli bir karar verildiğinde hangi durumların ortaya çıkabileceğini anlamamıza yardımcı olmaktadır. Modelleme karar oluşturma sürecinin belirgin ve şeffaf hale gelmesine yardımcı olurken, karar seçeneklerinin girdi ve çıktılarını ayrıntılı bir şekilde ele almaktadır. Özellikle yüksek gelire sahip ülkelerde, bölgesel ve ulusal sağlık hizmetleri alanlarında karar vermek için ekonomik modelleme tekniklerinin kullanımı hızla artmaktadır. Modelleme birçok farklı durumda yararlı olabilir. Bilgilerin net ve yeterli olmadığı ama önemli bir karar alınması gereken durumlarda; örneğin randomize klinik çalışmalardan çıkan sonuçların klinik uygulamalara ekstrapole edilmesi, ara klinik verilerin uzun dönemli sağlık çıktılarıyla bağdaştırılması (kemik mineral yoğunluğunun uzun vadeli kemik kırılması riskine bağlanması), ilgili randomize klinik çalışmaların olmadığı durumlarda gerçeğe uygun dolaylı karşılaştırmalar oluşturulması ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulup duyulmadığını belirlemek için modellemelerden yararlanılabilinir.

Sağlık alanı gibi çok karmaşık ve birçok değişkenin olduğu bir konuda, her bir durum için hangi uygulamanın kullanılacağının belirlenmesi hekimler ve sağlık sistemi açısından bir hayli zordur. Bu sebeple karar verme süreçlerinde önemli bir araç olan modellerin kullanılması bu sürecin daha kolay ve verilen kararların daha etkin olmasını sağlayabilmektedir.

Sağlık alanında karar vermeye yardımcı olacak iyi bir model güncel klinik uygulamaları yansıtmalıdır. Model kurgulanırken, uygunluğu araştırılan yeni uygulama (ilaç, cihaz, tedavi vs) ile sağlık sisteminde halen kullanımda olan uygulamalar (karşılaştırıcı-comparator) karşılaştırılmalıdır. Her iki uygulama için eğer varsa mevcut randomize klinik çalışmaların meta-analizleri gibi kanıta dayalı tıp uygulamalarında en yüksek güvenilirliğe sahip veriler kullanılmalıdır.

Bir modelin en önemli özelliklerinden biri de uygun bir zaman dilimini kapsamasıdır. Örneğin lipit düşürücü bir ilacın değerlendirmesi yapılırken, felç riskini azaltması gibi uzun vadeli yararları birkaç yıllık zaman birimini kapsayan bir model kullanılması durumunda net olarak anlaşılamayabilir. Karşılaştırılan seçeneklerle ilgili tüm maliyetleri (cost) ve etkililik / yararları (effectiveness / benefit) doğru bir şekilde saptayabilmek için modelin bazı durumlarda çok uzun dönemleri de içine alabilecek şekilde tasarlanıp hesaplamaların 20-50 yıllık dönemleri simüle etmesi gerekebilir. Bununla beraber, örneğin katarakt ameliyatı gibi sonuçların hemen değerlendirilebildiği durumlarda, ya da hasta grubunun beklenen yaşam süresinin kısa olduğu kanser benzeri hastalık durumlarında modellemenin çok uzun bir zaman sürecine yayılması da ek bir yarar getirmez.

İyi bir model şeffaf ve sonuçları başka araştırıcılar tarafından tekrarlanabilir olmalıdır. Böylelikle modelin doğruluğu ve sonuçları kontrol edilebilir.

Modelleme süreci zaman alıcı, karmaşık basamaklardan oluşmaktadır. Bazı durumlarda karar verenlerin (decision makers) kendilerine sunulan modellerin her bir basamağını anlayabilmeleri modelin karmaşıklığına bağlı olarak uzun süre alabilir. Modelin hangi veri ve varsayımları içerdiğini bilmek karar verenler için son derece önemlidir. Klinik uygulamalardaki değişimler, modelde kullanılan varsayımların, parametrelerin ve halen kullanımda olan uygulamaların (karşılaştırıcı-comparator) kısa süre içinde geçerliliğini kaybetmesine neden olabilmektedir. Bu nedenle modelin yapısı, girdileri, yapılan varsayım ve duyarlılık analizleri gibi tüm temel verileri bir raporda toplaması, ve modelin olabildiğince şeffaf bir formatta sunulması önemlidir.

Kullanılan model tipleri arasında en yaygın olanları karar ağaçları (Decision Tree) ve Markov modelidir. Bu modeller yukarıda belirtilen karar verme araçlarından çok-nitelikli yarar teorisine (Multi-Attribute Utility Theory) uygundur. Çok-nitelikli yarar teorisinin değerlendirme yöntemi çeşitli seçenek ve kriterleri içeren karmaşık kararlar için uygundur. Bu yazıda sadece karar ağacı kapsanacak, ancak Markov modelleri gibi daha karmaşık modellere ayrıntılı olarak değinilmeyecektir.

Karar Ağacı

Yazının başında da belirtildiği gibi, karar ağacı bir problemin mantıksal yapısını gösteren akış şemasıdır. Karar ağacı teriminin kullanılmasının nedeni seçeneklerin ağaca benzer bir görüntü içinde düzenlenmesidir. Sorunla ilgili araştırma alanını alt gruplara ayıran karar ağaçları, sınıflandırma, kümeleme ve tahmin modellerinde kullanılmaktadır. Karar ağacı yönteminin, akut bakım ve sadece bir kere oluşan hastalıklarla ilgili kararlar ile kısa süreli kararlara uygun olduğu söylenebilir.

Karar ağacı oluşturmanın temel adımları; araştırma sorusunu analiz etme, seçenekleri belirleme, karar ağacını yapılandırma, olasılıkları hesaplama, beklenen değer (expected values) veya beklenen yararların (expected utility) hesaplanması ve şans düğümlerine (chance node) yazılması ve sonuçları duyarlılık analizi (sensitivity analysis) kullanarak test etmedir.

  • Ø Araştırma sorusunu analiz etme:

Karar ağacını çizmeye başlamadan önce çözümlenmesi gereken problem ve karar seçenekleri açık bir şekilde tanımlanmalıdır. Soru çok geniş tanımlandığı durumlarda, yeterli bilginin sağlanması olası olamayabilir ve karar verilemez hale gelebilir. Diğer yandan soru çok dar bir açıdan tanımlanırsa, sonunda alınacak karar uygulanamayacak hale gelebilir.

  • Ø Karar ağacını yapılandırma:

Karar analizinde yer alan tüm olası seçenekler, karar opsiyonu (decision option) olarak tanımlanmaktadır.

Karar ağaçlarında her düğüm (node) bir soruyla etiketlenir. Düğümlerden ayrılan dallar ise ilgili sorunun olası sonuçlarını belirtir. Her dal düğümü de söz konusu sorunun çözümüne yönelik bir tahmini temsil eder. Karar verenlerin kontrolü dışında ortaya çıkabilecek sonuçlar şans düğümü ile ifade edilir ve yuvarlak olarak gösterilir. Şekil 2 iki tedavi opsiyonunun karşılaştırıldığı karar ağacında karar düğümü (decision node) ve şans düğümünü (chance node) göstermektedir.

Şekil 2. Karar ağacında karar düğümü (decision node) ve şans düğümü (chance node)

  • Ø Olasılıkları hesaplama:

Karar ağacının temel yapısı bir kez oluşturulduktan sonra, modelin içi veri ile doldurulmaya başlanır. Hem her şans düğümünü takip eden dalların ortaya çıkma olasılıkları, hem de bu olasılıkların gerçekleşmesi durumunda ortaya çıkacak sağlık durumlarının getirdiği maliyet ve yararların niteliksel olarak ifade edilmesi gereklidir. Her şans düğümünden sonra oluşabilecek durumların olasılıklarının toplamı mutlaka “1” olmalıdır.

 

Modelin sonuçlarının güvenilirliği verilerin kalitesine bağlıdır ve verilerdeki herhangi bir sapma model sonuçlarında da sapmaya neden olur. Modeli hazırlayanların veri kaynaklarını çok dikkatli gözden geçirmeleri ve verileri yanlı (bias) bir şekilde seçmemeleri gerekmektedir. Nuitjen (1999) tüm modellerin, okuyucusuna aşağıda maddelenen bilgileri sunması gerektiğini belirtmiştir:

  • Veri kaynağının doğası
  • Veri kaynağının kullanılması ve seçilmesi için yararlanılan yöntem ve kriterler
  • Modelin gücü, zayıflığı ve sapmalarının potansiyel nedenlerinin değerlendirmesi
  • Sonuçların uygulanmasının beklendiği toplumdan verilerin kullanılıp kullanılmadığı
    • Ø Beklenen değer (expected values) veya beklenen yararların (expected utility) hesaplanması ve şans düğümlerine (chance node) yazılması:

Beklenen değer veya beklenen yararlar hesaplandıktan sonra şans düğümlerine yazılabilir. Verilerin kaynağına gönderme yapmak ve sonuçların şeffaflığı ve tekrarlanabilirliğinden emin olmak için tüm varsayımları ayrıntılı bir şekilde açıklamak son derece önemlidir.

  • Ø Sonuçları duyarlılık analizi (sensitivity analysis) kullanarak test etme:

Duyarlılık analizi, karar ağacında kullanılan verilerin değiştiği durumlarda seçilen kararın değişip değişmeyeceğini göstermek için kullanılan bir yöntemdir. Her bir değişkenin alabileceği değerler ile model çalıştırılarak modeldeki hangi değişkenin daha ağırlıklı olarak seçilen kararı etkilediğini net göstermek için kullanılır. Değişkenlerin alabileceği değerler, değişkenin yapısına göre her bir değişken için farklı aralıklarda (örneğin etkinlik %40 ile %50; yan etki sıklığı %1 ile %10 gibi) veya tüm değişkenler için belirlenen bir aralıkta (± %10) olabilir. Eğer test edilen değişkenin çok daha yüksek ya da düşük alındığı durumlarda karar değişmiyorsa, bu model o değişkene “duyarlı değildir” denir. Modelin duyarlı olduğu değişkenlere ait verilerde belirsizlik olduğu durumlarda modelden elde edilen sonuçların güvenilirliği sorgulanabilir.

Karar ağaçları kısa zaman aralığında bir kere meydana gelen şans olaylarını içeren problemler için iyi çalışmaktadır. Ancak kronik hastalıklar gibi durumlarda, hastalığın doğal akışında tekrar eden olaylar (örneğin komplikasyonlar, ya da evre değişimi) geniş zaman aralığına yayılmışlardır. Bu da karar ağaçlarını karmaşıklaştırmakta, ve uygulamasını zorlaştırmaktadır. Bu durumlarda Markov modellerinin kullanılması daha uygun olabilir.

Klinik karar vermede karar ağaçlarının kullanılabileceği basit örnekler ile yukarıda anlatılanları somutlaştırmak olası olacaktır.

Klinikte Karar Verme

Klinik karar verme hekimlerin hastalarla ilgilendikçe, daha deneyimli hekimleri izledikçe, literatürü takip ettikçe ve kararları hakkında tartışmalarda bulundukça kademeli olarak öğrenecekleri karmaşık bir beceridir. Klinik karar analizleri basitçe kararı oluşturan unsurların şeklen bir ağaçta toplandığı modelleme olarak da tanımlanabilir. Klinik karar analizlerinde karar ağaçlarını kullanmanın bir avantajı, bütünü kaybetmeden parçaya da odaklanabilmeyi sağlamasıdır.

Bir hasta örneğinden yola çıkarak tedavi kararı için karar ağacı oluşturmada kullanılan basamakları inceleyelim.

Örnek 1:

Ölümle sonuçlanmayacak bir hastalık için hangi tedavinin tercih edileceğine karar vermek için öncelikle problemin ve tedavi seçeneklerinin tanımlanması gerekmektedir. Tedavi seçeneklerini A ilacı ve B ilacı olarak düşünelim. Tedavi seçeneği sonucunda olası çıktılar, aşağıdaki gibi olsun:

  • İyileşme
  • Advers olay görülerek iyileşme
  • Hospitalize olarak iyileşme
  • Tedavi sonucu sekel bırakarak iyileşme

Bir sonraki basamak karar ağacı kullanarak problemi yapılandırmaktır. Karar düğümü, A ilacı ile B İlacı arasındaki seçimi ifade ederken, şans düğümleri olası çıktıları ifade etmektedir. Örneğin Şekil 3’te A ilacının alınması durumunda %50 (0,5) olasılıkla iyileşme, %40 (0,4) advers olay ile iyileşme, %10 (0,1) hospitalizasyon sonrası iyileşme olacağı ifade edilmektedir.

Tüm çıktıların olasılıkları ve yararları hesaplanarak karar ağacına eklenir. Her şans düğümündeki olasılıklar toplamı 1 olmak durumundadır. Verilecek tedaviler sonucunda hasta sadece yukarıdaki 4 ayrı durum ile karşılaşabilir. Olasılık ve yararları destekleyecek olan literatür gözden geçirildikten sonra aşağıdaki karar ağacı oluşturulmuştur. Burada yararlar QALY (Quality Adjusted Life Year-Kaliteye Bağlı Yaşam Yılı) cinsinden ifade edilmiştir. Örneğin iyileşme olduğu durumda hastanın 0,85 QALY’ye advers olay gelişmesi durumunda da 0,55 QALY ‘ye denk gelen yaşam kalitesi ile yaşayacağı varsayılmıştır. Burada yüksek değerler daha iyi sağlık durumlarını ifade etmektedir.

Şekil 3. Tedavi seçim karar ağacı

Bu örnekte hasta açısından her bir durum için bir yarar (utility) değeri belirlenmiş ve bu yarar değeri ile her bir durumun olasılıkları çarpılarak ağırlıklı yarar değeri hesaplanmıştır. Bir başka ifade ile hesaplanan tüm yarar değerleri şans düğümlerine (chance node) ait çıktıların olasılık değerleriyle çarpılarak her şans düğümü için ağırlıklı yarar hesaplanmıştır. Bu sürecin sonundaki doğru ve rasyonel seçim karar düğümündeki seçeneklerden beklenen yararı en yüksek olan tedavi olmalıdır.

Örnek 2:

Bir enfeksiyon hastalığının tedavisinde kullanılacak olan ilaçların ekonomik değerlendirmesini yapmak üzere oluşturulan karar ağacından yola çıkarak modelin nasıl yapılandırıldığını inceleyelim.

Fiyatı düşük olan A ilacı yıllardır konu olan enfeksiyon hastalığının birinci basamak tedavisinde kullanılmaktadır. Ancak bu ilaç bağışıklığı zayıflamış hastalarda yetersiz yanıta neden olmakta ve toksik etkileri bulunmaktadır. Tedavinin ilk aşamada başarısız olduğu durumlarda ise B ilacı, A ilacı kadar etkin olup toksisitesi daha düşüktür. Ancak B ilacının fiyatı daha yüksek olduğundan iki ilacın ekonomik açıdan değerlendirilmesi için bir modele ihtiyaç duyulmaktadır.

Tedavide hangi ilacın tercih edileceğine karar vermek için öncelikle problem yapılandırılmalıdır. Karar düğümü A ilacı ile B ilacı arasındaki seçimi ifade ederken, şans düğümleri bu ilaçların kullanılması halinde ortaya çıkabilecek sonuçları ifade etmektedir.

Yetersiz yanıt veren ve toksisite gözlenen hastalarda tedavi değişikliğine gidileceğinden, model, 5 farklı duruma göre olası tedavi yollarını desteklemektedir. Tedavinin ilk aşamada başarılı olduğu durumda olası çıktılar:

  • hiçbir değişiklik olmaması
  • ciddi toksisiteye bağlı erken tedavi değişikliği
  • renal toksisiteye bağlı tedavi değişikliği
  • yanıt olmamasına bağlı tedavi değişikliği
  • diğer sebeplere bağlı tedavi değişikliği

İlk tedavide erken değişiklik yapılması gerektiği durumlarda is karar ağacının olası üç çıktısı:

  • tedavinin başarısı
  • tedavinin başarısızlığı
  • ölüm

Eldeki bilgiler ışığında tüm durumların olasılık değerleri hesaplanabilmektedir. Genellikle bu olasılıklar tıbbi literatürden elde edilir. Ayrıca, başlangıç tedavisinin değişmeme olasılığı, renal toksisiteye bağlı değişikliğin, yanıt yetersizliğine bağlı değişikliğin ve diğer sebeplere bağlı değişikliğin olasılık değerleri her iki ilaç için biliniyorsa, başlangıç tedavisinin erken değişim olasılığı ve değişmeme olasılığı hesaplanabilmektedir. Şekil 4 oluşturulurken, tüm sayısal değerler olabildiğince tıbbi literatür kullanılarak hazırlanmalıdır.

Şekil 4. Bir enfeksiyon hastalığının tedavisinde kullanılan iki ilaç için karar ağacı (Wenzel et al. 2005’den uyarlanmıştır)

Karar ağacında her bir sağlık durumu sonucuna bir değer atanmalıdır. Karar verme kriterimize göre, bu sonuç değerleri birçok farklı çıktı ile ifade edilebilir: ölüm oranı, yaşam yılı, kaliteye göre ayarlanmış yaşam yılı, engellenen komplikasyonlar ya da yararlar, vs. Yarar bu modelde sağlık durumundaki değişim olarak kullanılacaktır. Modelde yararların diğer değişkenlerle birlikte hesaplanabilmesi için yarar olarak seçilen değişkenin sayısallaştırılması gerekir. Örnek olarak, eğer tedavinin başarısı hastaların hayatta kalma oranı ile ölçülecekse, sağlık durumu için ölüm için yarar değeri olarak “0”, hayatta olma durumuna da “1” atanır. Yukarıdaki örnekte olduğu gibi ağırlıklı yarar değerleri elde edilir ve beklenen yarar değeri en yüksek olan tedavi tercih edilir. Beklenen yarar değeri en yüksek olan tedavi tercih edilmelidir. Ancak iki ilacın ekonomik olarak karşılaştırmasının yapılacağı bir modelde ek olarak maliyeti düşük olan ilaç da önem kazanmaktadır.

Örneğin Şekil 4’de görülen karar ağacında A ilacı başlangıç tedavisi olarak kullanıldığında ve ilk tedavide değişiklik olmadığı durumda, yanıt olmamasına bağlı değişikliğin beklenen yarar değeri olasılık yöntemi (probabilities) kullanıldığında aşağıdaki gibi hesaplanmaktadır:

[(başarı durumunun yararı x başarı oranı) + (başarısızlık durumunun yararı x başarısızlık oranı) + (ölümün yarar değeri x ölüm oranı)] x yanıt olmamasına bağlı değişikliğinin oranı

[(1 x 0,53)+(0,3 x 0,3)+(0,0 x 0,17)] x 0,12 = 0,0744

Tüm ağırlıklı yarar değerleri her dal için hesaplanıp toplandığında her iki ilaç için karar düğümlerindeki seçeneklerin toplam beklenen yarar değerleri elde edilecektir[1]. Şekil üzerinde tüm şans düğümleri için beklenen yarar değerleri verilmiştir. Sonuç olarak A ilacının beklenen yarar değerinin (0,614), B ilacının beklenen yarar değerinden (0,377) daha fazla olduğu görülmektedir. Dolayısıyla ekonomik değerlendirme bir kenara bırakıldığında A ilacı tercih edilmesi gereken tedavi seçeneğidir. Bu değerlendirmeyi Tablo 2’de detaylı olarak inceleyeceğiz.

Modelde kullanılan klinik başarı oranları, morbidite ve mortalite, ilk tedavinin değişme olasılığı ve kullanılan sağlık hizmetleri literatürdeki klinik çalışmalara dayandırılmalıdır. Model ile hesaplanacak ağırlıklı ortalama maliyet, her iki ilaç kolunda meydana gelebilecek 5 farklı durumun her biri için ortalama maliyetlerin hesaplanıp her bir durumun olasılık değeri ile çarpılarak, yani aynen yarar verilerinin hesaplandığı şekilde elde edilmektedir. Toplam ortalama maliyet ise enfeksiyonun tedavisinde kullanılan ilaçlar, teşhis, yan etki izlemi ve tedavisi, hastanede yatış ve ayaktan tedavi maliyetlerini içermektedir. Literatürden elde edilen bilgilere göre yapılan varsayımlar ile 5 farklı durum için ortalama maliyetler hesaplanmaktadır.

Maliyet karşılaştırmasında, her iki ilaç için belirlenen maliyetler olasılık değerleriyle çarpılarak bu iki ilacın ekonomik olarak karşılaştırmasını yapmak mümkün olacaktır. İki ilacın birim maliyetleri arasındaki en büyük fark başlangıç tedavisinde herhangi bir değişiklik olmadığı durumda A ilacı için, renal toksisiteye bağlı değişiklik yapıldığı durumda ise B ilacı için tedavi maliyetlerinin yüksek olmasıdır. Başta da belirtildiği gibi A ilacı üretim maliyeti yüksek olan ve toksisitenin daha az görüldüğü bir ilaçken, B ilacı üretim maliyeti düşük ve daha fazla toksisiteye neden olan bir ilaçtır. Buradan yola çıkarak her sağlık durumu için ortalama maliyetlerin aşağıdaki gibi olduğunu varsayalım ve ağırlıklı maliyetleri, olasılık değerlerine göre elde edilen sonuca göre değerlendirelim:

Tablo 1 A ilacı ve B ilacı için ağırlıklı maliyet hesaplama tablosu

Olası Durumlar

A İlacı

B İlacı

Olasılık

Ortalama Maliyet

Ağırlıklı Maliyet

Olasılık

Ortalama Maliyet

Ağırlıklı Maliyet

Başlangıç tedavisinde değişiklik olmaması

Başarı

0,97×0,70×0,53

25.000,00

8.996,75

0,80×0,25×0,32

15.000,00

960,00

Başarısızlık

0,97×0,70×0,30

5.092,50

0,80×0,25×0,25

750,00

Ölüm

0,97×0,70×0,17

2.885,75

0,80×0,25×0,43

1.290,00

Renal toksisiteye bağlı değişiklik

Başarı

0,97×0,05×0,53

46.000,00

1.182,43

0,80×0,35×0,32

80.000,00

7.168,00

Başarısızlık

0,97×0,05×0,30

669,30

0,80×0,35×0,25

5.600,00

Ölüm

0,97×0,05×0,17

379,27

0,80×0,35×0,43

9.632,00

Yanıt olmamasına bağlı değişiklik

Başarı

0,97×0,12×0,53

50.000,00

3.084,60

0,80×0,15×0,32

43.000,00

1.651,20

Başarısızlık

0,97×0,12×0,30

1.746,00

0,80×0,15×0,25

1.290,00

Ölüm

0,97×0,12×0,17

989,40

0,80×0,15×0,43

2.218,80

Diğer sebeplere bağlı değişiklik

Başarı

0,97×0,12×0,53

55.000,00

2.827,55

0,80×0,05×0,32

40.000,00

512,00

Başarısızlık

0,97×0,12×0,30

1.600,50

0,80×0,05×0,25

400,00

Ölüm

0,97×0,12×0,17

906,95

0,80×0,05×0,43

688,00

İlk tedavide erken değişiklik

Başarı

0,03×0,53

40.000,00

636,00

0,20×0,53

37.000,00

3.922,00

Başarısızlık

0,03×0,30

360,00

0,20×0,30

2.220,00

Ölüm

0,03×0,17

204,00

0,20×0,17

1.258,00

Toplam

 

 

31.561,00

 

 

39.560,00

 

Ağırlıklı ortalama maliyet A ilacı için 31.561 TL iken B ilacı için 39.560 TL’dir. Bir başka ifade ile A ilacı kullanıldığında hasta başına 7.999 TL tasarruf edilecektir.

Yukarıda yapılan A ilacı ile B ilacı arasındaki maliyet karşılaştırmalarını şimdi de A ilacı ile B ilacı arasında yarar (utility) açısından yapalım.

 

Tablo 2 A ilacı ve B ilacı için ağırlıklı yarar hesaplama tablosu

Olası Durumlar

A İlacı

B İlacı

Olasılık

Ağırlıklı Yarar

Olasılık

Ağırlıklı Yarar

Başlangıç tedavisinde değişiklik olmaması

Başarı

0,97×0,70×0,53×1,0

0,360

0,80×0,25×0,32×1,0

0,064

Başarısızlık

0,97×0,70×0,30×0,30

0,061

0,80×0,25×0,25×0,30

0,015

Ölüm

0,97×0,70×0,17×0,0

0,0

0,80×0,25×0,43×0,0

0,0

Renal toksisiteye bağlı değişiklik

Başarı

0,97×0,05×0,53 x1,0

0,026

0,80×0,35×0,32 x1,0

0,090

Başarısızlık

0,97×0,05×0,30 x0,30

0,004

0,80×0,35×0,25 x0,30

0,021

Ölüm

0,97×0,05×0,17 x0,0

0,0

0,80×0,35×0,43 x0,0

0,0

Yanıt olmamasına bağlı değişiklik

Başarı

0,97×0,12×0,53 x1,0

0,062

0,80×0,15×0,32 x1,0

0,038

Başarısızlık

0,97×0,12×0,30 x0,30

0,010

0,80×0,15×0,25 x0,30

0,009

Ölüm

0,97×0,12×0,17 x0,0

0,0

0,80×0,15×0,43 x0,0

0,0

Diğer sebeplere bağlı değişiklik

Başarı

0,97×0,12×0,53 x1,0

0,062

0,80×0,05×0,32 x1,0

0,013

Başarısızlık

0,97×0,12×0,30 x0,30

0,010

0,80×0,05×0,25 x0,30

0,003

Ölüm

0,97×0,12×0,17 x0,0

0,0

0,80×0,05×0,43 x0,0

0,0

İlk tedavide erken değişiklik

Başarı

0,03×0,53 x1,0

0,016

0,20×0,53 x1,0

0,106

Başarısızlık

0,03×0,30 x0,30

0,003

0,20×0,30 x0,30

0,018

Ölüm

0,03×0,17 x0,0

0,0

0,20×0,17 x0,0

0,0

Toplam

 

0,614

 

0,377

Ağırlıklı yarar A ilacı için 0,614 iken B ilacı için 0,377’dir. Bir başka ifade ile A ilacı kullanıldığında 0,237 birim daha fazla yarar elde edilecektir.

A ilacı ve B ilacı için yaptığımız maliyet ve yarar hesaplamaları sonucunda A ilacın B ilacına göre 7.999 TL daha az maliyetli olduğu ve bunun yanında A ilacının kullanılması durumunda hastaların B ilacına göre 0,237 birim daha fazla yarar elde edeceğini hesaplamış olduk[2].

Bu model ile edilen sonuçların güvenilirliğini değerlendirmek için duyarlılık analizi yapılmalıdır. Bu da başlangıç tedavisinin değişim süresi, başlangıç tedavisinin maliyeti, hastanede kalış süresi gibi önemli değişkenlerin değerini sırayla değiştirerek, modele etkisini incelemekle mümkün olacaktır. Değişkenler farklı değerler aldıkça, A ilacının B ilacına olan üstünlüğü değişmiyorsa, modelin güvenilirliği pekiştirilmiş olacaktadır.

Problemi açık bir şekilde ortaya koyması ve böylelikle alternatifler arasından en iyi seçimi yapmayı kolaylaştırması, kararın olası sonuçlarını tümüyle analiz etmesi ve eldeki bilgiler ile en iyi tahminlere dayanarak en iyi kararların verilmesine yardımcı olması karar ağaçlarını karar vermede etkili bir yöntem haline getirmektedir.

Burada sunulan karar ağacı basitleştirilmiş bir örnektir. Gerçek hayatta bir hastalık için karar ağacı tasarlanırken, kararı etkileyecek en önemli kriterler, basamaklar ve olasılıklar karar ağacı içerisine dahil edilmelidir. Fakat her bir ayrı durumun ayrı tahmin edilemeyeceği durumlar olabilir. Bu da beklenen çıktıların hesaba katılmayan daha farklı sonuçlar doğurmasına neden olabilir. Bu nedenle karar analistleri hastaların bir sağlık durumundan diğerine geçiş olasılığını hesaplarken, tedavi gören geniş bir hasta popülasyonunda neler olabileceğini simule eden yazılımlar kullanmaktadırlar. Buna örnek olarak gösterilebilecek Markov Geçiş Modelleri (Markov Transition Model) hayatı daha gerçekçi bir biçimde gösterebilmektedir.

Karar ağacı analizleri Microsoft Excel gibi gündelik hayatta sık kullanılan programlar kullanılarak yapılabileceği gibi, özellikle karar ağacı analizleri yapmak için tasarlanmış ticari programlar kullanılarak da yapılabilir (örneğin TreeAge, DPL7, DTREG).

Karar ağaçlarında çıktının yarar değeri ortalama yarar değeri olduğundan, sonuçlar değerlendirilirken bireylerden ziyade toplumu yansıttığı düşünülmelidir. Ayrıca, kabul edilen olasılık ve çıktı değerlerinin mevcut literatürden alındığı göz önünde bulundurulduğunda verilerin alındığı çalışmanın kalitesi karar analizinin doğruluğunu etkilediği unutulmamalıdır. Karar ağacı bahsedilen bazı sınırlamalarına rağmen, sağlık sistemi içinde karar verme sürecinin akılcı, bilimsel ve şeffaf olmasına yardımcı olabilecek güçlü bir araçtır.

Referanslar:

Baker D. et al. Guidebook to decision making methods. December 2001. WSRC-IM-2002-00002.

Fox-Rushby J, Fidan D. Introduction to economic modelling: In Economic Evaluation (Understanding Public Health), eds Fox-Rushby J, and Cairns J. Open University Press 2005 McGraw-Hill, Berkshire, England.

Obi Igbokwe. Formal Methods of Decision Making in the Clinical Domain. Dec, 2009. http://www.biohealthmatics.com/Articles/.

Sven Ove Hansson. Decision Theory. A Brief Introduction. 1994. Stockholm.

Thornton JG, Lilford RJ, Johnson N. Decision analysis in medicine. BMJ. 1992;304(6834):1099-103.

Wenzel R, Del Favero A, Kibbler C, Rogers T, Rotstein C, Mauskopf J, Morris S, Schlamm H, Troke P, Marciniak A. Economic evaluation of voriconazole compared with conventional amphotericin B for the primary treatment of aspergillosis in immunocompromised patients. J Antimicrob Chemother. 2005;55(3):352-61.

Van der Velde G. Clinical decision analysis: an alternate, rigorous approach to making clinical decisions and developing treatment recommendations. JCCA J Can Chiropr Assoc. 2005;49(4):258-263.


[1] Olasılık yöntemi dışında bir başka yöntem de hesaplamaların sondan başa doğru yapıldığı roll-back yöntemidir. Bu yöntemde hesaplamalar en sağdan, olası sağlık durumlarından başlayarak sol tarafa doğru yapılır ve bu süreç her düğüm için tekrarlanır. Hesaplamalar sonunda karar düğümündeki her seçenek için ağırlıklı yarar ya da maliyetler hesaplanarak seçim yapılır.

[2] Maliyet etkililik oranını (MEO) hesaplamak istersek, basitçe ek maliyeti ek yarara bölmemiz yeterli olacaktır. MEO=7.999 / 0.237=33.750 TL / birim (QALY)

International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR)

Bu kurumun temel amacı, sağlık hizmetleri ve bu hizmetler dahilinde yapılan tıbbi girişimlerin hastaların sağlık ve yaşam kalitesine etkisini klinik ve ekonomik ölçütlerle değerlendiren bir disiplin olan ‘sağlık sonuçlarının değerlendirilmesi ( )’ ve sağlık ekonomisinin bir alt dalı olan ‘farmakoekonomi’ alanlarının gelişmesine katkıda bulunarak, bu araştırmalardan elde edilen bilimsel verilerin sağlık hizmetleri alanında karar alma yetkisine sahip kişiler için faydalı bilgilere dönüşmesine yardımcı olmaktadır. Bu sayede sağlık alanındaki sınırlı kaynaklarının adil, akılcı ve verimli bir şeklide paylaştırılması hedeflenmektedir.

ISPOR bünyesinde sağlık sonuçlarının değerlendirilmesi ile ilişkili farklı disiplinlerden araştırmacılar bir araya gelmektedir. Bu kapsam dahilinde belirlenen çalışma alanları arasında farmakoekonomi, epidemiyoloji (farmakooutcomes research epidemiyoloji), karar analizi, modelleme, risk değerlendirmesi gibi alanların yanı sıra bilgilerin doğrudan hastalardan elde edildiği ve klinik uygulamalarda kullanılan sağlık durumu ve yaşam kalitesi değerlendirmeleri, sağlık hizmetleri veritabanlarının analizi ile gözlemsel çalışmalardan elde edilen ‘gerçek-hayat’ verilerinin kullanımını sayılabilir.

ISPOR özel ve kamu sektöründe sağlık hizmetlerinin finansmanı ve geri ödeme alanlarında karar alıcı konumunda olanlara bilimsel bir çerçeve içinde yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Bu sayede, bilimsel veriler doğrultusunda verilecek akılcı kararların desteklenmesi yoluyla, sağlığa ayrılan kaynakların en iyi şekilde dağıtılması ve sağlık sisteminin verimliliğinin artırılmasına katkıda bulunulması hedeflenmektedir.

ISPOR’un Amaçları

Sağlık sonuçlarının değerlendirilmesi alanında bilgi alış verişi sağlayan bilimsel bir forum oluşturmak,

Bilimsel çevreler ve sağlık çalışanları ile diğer araştırma, düzenleme ve eğitim grupları arasındaki iletişimi kolaylaştırmak ve teşvik etmek,

Devlet kuruluşları ve özel kuruluşlara, farmakoekonomi ve sağlık çıktılarının değerlendirilmesi alanlarındaki araştırmaların uygulama alanları üzerine eğitim olanakları sağlamak,

Farmakoekonomi ve sağlık hizmetleri sonuçlarının değerlendirilmesi ile ilgili kamu politikası geliştirilmesine destek olmak,

Farmakoekonomi ve sağlık sonuçların değerlendirilmesi konusundaki eğitim etkinlikleri destekleyerek farmakoekonomi bilimini ilerletmek,

Aşağıda belirtilen yöntemler aracılığıyla farmakoekonomi bilimi ile sağlık sonuçlarının değerlendirilmesi uygulamalarını kamu organlarında öncelik düzeyini artırmak.

-Farmakoekonomi ve sağlık sonuçları ile ilgili olan sağlık hizmetleri müdahalelerindeki öncelikli konularda araştırmaları desteklemek,

-Bu konularla ilgili farmakoekonomik analizlerin ve sağlık çıktılarını değerlendiren çalışmaların sonuçlarını kullanılabilir hale getirip bilimsel ortamlarda (kongre, dergi vs) sağlık çalışanları ve karar alıcı durumundakilere ulaştırmak,

-Bu konularla ilişkili kamu yararını gözeten politika kararlarının alınabilmesi için bilimsel dayanağı olan kanıtlar geliştirmek, Bu kanıtları ve bilgileri devlet organları ve kamukuruluşları için temin etmek.

Farmakoekonomi ve sağlık sonuçlarının değerlendirilmesi alanlarında bireysel başarıların fark edilmesini sağlamak,

Farmakoekonomi ile sağlık sonuçlarının değerlendirilmesi alanlarında ve bu alanların uygulamasında yer alan bireylerin kariyer gelişimine yardımcı olmak.

Üyeler ve Etkinlikler

ISPOR, hem bireysel hem de kurumsal üyelik seçenekleri sunmaktadır. Dünya genelinde 97 ülkeden 4.100’ün üzerinde üyesi olan ISPOR’un bu üyelerinin yaklaşık yarısıAmerika Birleşik Devletleri’nde, %35’i ise Avrupa kıtasında bulunmaktadır. Kanada, Asya, Rusya, Afrika ve Latin Amerika’dan da katılımcı üyeler bulunmaktadır. ISPOR üyelerinin %36’sı maliyet çalışmalarıyla, %28’i sağlık politikası çalışmalarıyla, %18’i bilgilerin doğrudan hastalardan toplandığı sağlık durumu ve yaşam kalitesi çalışmalarıyla ilgilenirken diğer üyeler de klinik ve yöntemsel çalışmalarla ilgilenmektedirler.

Uluslararası ve yerel düzeydeki çalışmaları destekleyen ISPOR’un; biri de Türkiye’de olmak üzere, dünya çapında 31 yerel bölümü bulunmaktadır. Bu yerel bölümler farmakoekonomi ve sonuçların değerlendirilmesi alanlarında araştırmacılara, sağlık hizmeti sektörü çalışanlarına ve karar alma yetkisine sahip olan kişilere bilgilerini bölgesel düzeyde paylaşma olanağı sağlamaktadır.

ISPOR farmakoekonomi ve sonuçların değerlendirilmesi alanlarındaki eğitim çalışmalarına da destek vermektedir. Buna paralel olarak, hem öğrenciler hem de farmakoekonomi alanında eğitim verenler için birçok eğitim programı, kaynak ve araç sunmaktadır. ISPOR’un eğitimde kullandığı kaynaklar arasında kısa süreli kurslar, uluslararası toplantılar, uzaktan eğitim programları ve eğiticilere yönelik eğitim araçları sayılabilir.

ISPOR, ekonomik/farmakoekonomik çalışmalar, yaşam kalitesi, sağlık sonuçları değerlendirmeleri, hasta uyumluluğu gibi konular ile etik ve iyi klinik uygulamalar alanlarında yöntemlerin geliştirilmesi, ortak terminoloji oluşturulması ve kılavuzlar yayınlamak yoluyla uygulamayı geliştirmek konusunda çalışmalar yapmaktadır.

ISPOR ayrıca farklı ülkelerdeki sağlık hizmetleri politikaları hakkında değerlendirmeler yaparak yayınlamaktadır. ISPOR’un en önemli yapılanmalarından biri de “İyi Araştırma Uygulamaları” ve benzeri alanlarda çalışmalar yapılabilmesi amacıyla çeşitli çalışma grupları oluşturulmasıdır. Temel olarak sağlık hizmetleri ile ilgili sonuçların değerlendirilmesi ve bu değerlendirme sonuçlarının sağlık hizmetlerinde yeni kararlar almak üzere kullanılması amacıyla kurulmuş olan ISPOR çalışma gruplarından birkaçı şunlardır:

-Sağlıkta Birleşik (Konjoint) Analiz ÇalışmaGrubu,

-İlaç Maliyet Standartları Çalışma Grubu,

-Bilgilerin Doğrudan Hastalardan Toplandığı Çıktılar: Çocuklarda ve Ergenlerde,

-Bilgilerin Doğrudan Hastalardan Toplandığı Çıktıların İçerik Geçerliliğinin Tespit Edilmesi ve Yayınlanması Çalışma Grubu,

-Bilgilerin Doğrudan Hastalardan Toplandığı Çıktılar: Mevcut Araçların Kullanılması ve Değişimi Çalışma Grubu,

-Maliyet-Etkinlik Araştırmalarında Kalite Geliştirme Çalışma Grubu,

-Retrospektif Veritabanı Analizi için İyi Araştırma Uygulamaları Çalışma Grubu,

ISPOR 1997’den bu yana her yıl uluslararası toplantılar düzenlemektedir. Bu toplantılara endüstri, akademi ve tıp çevreleri ile öğrenciler katılmaktadır. Bu yıl 15.’si düzenlenen Kuzey Amerika toplantısı Mayıs 2009’da Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilmiştir. Bir sonraki uluslararası yıllık Kuzey Amerika toplantısı Mayıs 2010’da yine Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilecektir. Ayrıca 1998’den bu yanaAvrupa’da her yıl düzenlenmekte olan kongre, bu yıl Ekim ayında Fransa’da yapılacaktır.

Belirli aralıklarla düzenlenen konferanslardan Latin Amerika Konferansı Eylül 2009’da Brezilya’da, Asya-Pasifik Konferansı ise Eylül 2010’da Tayland’da düzenlenecektir. Bunların yanı sıra ISPOR, çeşitli sempozyumlar ve yalnız davet ile katılımcı kabul edilen toplantılar da düzenlemektedir. ISPOR’un araştırıcılara sunduğu birçok başvuru kaynağı bulunmaktadır. Bu kaynaklardan birisi her yıl düzenlenen uluslararası toplantılarda, Avrupa Kongresi’nde, Latin Amerika Konferansı’nda ve Asya-Pasifik Konferansı’nda 1998’den günümüze kadar sunulan araştırma yazılarının yer aldığı veritabanıdır. Bu veritabanında hastalık, konu başlığı, toplantı, kongre ve konferans kategorilerine göre araştırma yapılabilmektedir. Bu sayımızda detaylı tanıtımı yapılan dergisi de ISPOR tarafından 2 ayda bir basılmaktadır. Bunların yanı sıra ISPOR, sağlık hizmetlerinin maliyeti, güvenilirliliği ve kalitesi üzerine 5 farklı kitabın yayınını da üstlenmiştir.

ISPOR’un 2010 yılı için açıkladığı vizyonunda bölgesel ISPOR gruplarının büyümesinin destekleneceği; maliyet ve sağlık hizmetleri üzerine üretilen ve kullanılan bilgilerle ilgilenen bireyleri ISPOR bünyesine almak için kapsamın genişletileceği; biyoteknoloji ürünleri, genomik uygulamalar ve medikal malzemeler üzerine yoğunlaşmış bireylerin üye olarak kazandırılacağı ve sağlık alanında karar alma yetkisine sahip olanlara etkin bir şekilde ulaşılacağı belirtilmiştir.

Kaynak

http://www.ispor.org

ISPOR – Türkiye

Prof. Dr. F. Cankat Tulunay – Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji AD

Uluslararası ve yerel düzeydeki çalışmaları destekleyen ISPOR’un (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) Türkiye’nin de içinde yer aldığı 31 yerel bölümü bulunmaktadır. Başkanlığı Prof. Dr. Cankat Tulunay tarafından yürütülmekte olan ISPOR-Türkiye, Ocak 2006’dan bu yana faaliyet göstermektedir. ISPOR-Türkiye ilaç düzenlemeleri, onayı ve geri ödeme prosedürlerinde farmakoekonomi bilincini geliştirmek amacıyla Türk Klinik Farmakoloji Derneği’nin alt organizasyonu olarak kurulmuştur.

ISPOR-Türkiye Bölümü’nün görevleri farmakoekonomi ve sonuçların değerlendirilmesi konularıyla ilgilenen araştırıcıların, sağlık hizmeti sektörü çalışanlarının ve karar alma yetkisine sahip olan kişilerin bilgilerini paylaşabilecekleri bir ortam sağlamak ve farmakoekonomi ve sonuçların değerlendirilmesi konularıyla ilgilenenler için bölgesel düzeyde kaynak olarak rol oynamaktır.

ISPOR-Türkiye ile Türk Klinik Farmakoloji Derneği’nin görev tanımlarında ortak hususlar bulunduğundan, ISPOR-Türkiye dernek tarafından olduğu kadar dernek üyeleri tarafından da desteklenmektedir. Türk Klinik Farmakoloji Derneği üyeleri aynı zamanda ISPOR-Türkiye Bölümü’nün de üyesi olmaktadır. Aktif üyelik için ISPOR-Türkiye yönetim kuruluna yazılı başvuru gerekmektedir.

ISPOR-Türkiye üyeleri güncel konuların tartışıldığı ve ilgili gruplarla en uygun çözümlerin paylaşıldığı aylık toplantılar düzenlemektedir. Yönetim kurulu ise en az 2 ayda bir toplanmaktadır. ISPOR-Türkiye Bölümü kuruluşundan bu yana çeşitli sempozyumlar ve çalıştaylara ek olarak çalışmaların sunulduğu, tartışıldığı ve genel fikirlerin paylaşıldığı yıllık toplantılar da düzenlemektedir.

Mayıs 2006’da düzenlenen 1. Genel Toplantı’da Türkiye’deki mevcut geri ödeme konuları ve öncelikleri tartışılmıştır. Yine 2006 yılından beri gerçekleştirilen Amerika ve Avrupa’daki ISPOR kongrelerinde Türkiye bölümüne özgü çalıştaylar düzenlenmiştir. Ayrıca, Türkiye’deki farmakoekonomi çalışmalarını desteklemek amacıyla akılcı ilaç kullanımı ve farmakoekonomi konusunda 2006 yılında 4, 2007 yılında ise 6 yerel toplantı düzenlenmiştir. Bununla birlikte uluslararası kongre,sempozyum ve toplantılara ISPOR-Türkiye Bölümü olarak katılımlar gerçekleştirilerek Türkiye’nin farmakoekonomi ve sonuçların değerlendirilmesi alanlarında temsiliyeti sağlanmıştır. Bunlara ek olarak, 2007 yılında yapılan çalışmalar kapsamında ilaç firmaları ve toplum güvenliği temsilcilikleriyle grup toplantıları organize edilmiştir. ISPOR-Türkiye Bölümü “Avrupa Farmakoekonomi ve Sağlık Sonuçlarının Değerlendirilmesi Topluluğu”nun kurulması çalışmalarında da görev almaktadır. Bu organizasyonlara ek olarak, ISPOR terimler kitabı ve ISPOR Farmakoekonomi kitabı kullanıcılara sunulmak üzere Türkçeye çevrilmiştir.

ISPOR-Türkiye, 2009 yılı çalışmaları kapsamında 29-31 Ekim 2009 tarihleri arasında Türk Klinik Farmakoloji Derneği ve Liverpool Üniversitesi ile ortaklaşa olarak Türkiye’de Farmakoekonomi konulu bir toplantı düzenleyecektir. Toplantıda temel olarak Kanıta Dayalı Farmakoterapi ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirmeleri (Health Technology Assessment – HTA), Türkiye’deki Yeni Geri Ödeme Sistemi ve Türk İlaç Endüstrisine Etkileri ile Türkiye’de HTA’nın gelişimi ve sağlık sistemine katkısı ile ilgili oturumlar düzenlenecek ve yabancı katılımcıların da katkısıyla farklı ülkelerdeki HTA uygulamaları Türkiye sağlık sistemi içinde değerlendirilerek Türkiye için sunulan öneriler tartışılacaktır. ISPOR-Türkiye’nin geleceğe yönelik çalışmaları kapsamında ise Mart 2010’da onkologlara yönelik düzenleyeceği Farmakoekonomi Toplantısı ile Nisan 2010’da düzenleyeceği Orta-Güney-Doğu Avrupa Farmakoekonomi Toplantısı yer almaktadır.

International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR)

1995 yılında kurulan ve merkezi ABD’deki Lawrenceville’de bulunan uluslararası bilimsel bir kurumdur. ISPOR başkanlığını şu an Dr Michael Barry yürütmektedir.

Bu kurumun temel amacı, sağlık hizmetleri ve bu hizmetler dahilinde yapılan tıbbi girişimlerin hastaların sağlık ve yaşam kalitesine etkisini klinik ve ekonomik ölçütlerle değerlendiren bir disiplin olan ‘sağlık sonuçlarının değerlendirilmesi (outcomes research)’ ve sağlık ekonomisinin bir alt dalı olan ‘farmakoekonomi’ alanlarının gelişmesine katkıda bulunarak, bu araştırmalardan elde edilen bilimsel verilerin sağlık hizmetleri alanında karar alma yetkisine sahip kişiler için faydalı bilgilere dönüşmesine yardımcı olmaktadır. Bu sayede sağlık alanındaki sınırlı kaynaklarının adil, akılcı ve verimli bir şeklide paylaştırılması hedeflenmektedir.

ISPOR bünyesinde sağlık sonuçlarının değerlendirilmesi ile ilişkili farklı disiplinlerden araştırmacılar bir araya gelmektedir. Bu kapsam dahilinde belirlenen çalışma alanları arasında farmakoekonomi, epidemiyoloji (farmakoepidemiyoloji), karar analizi, modelleme, risk değerlendirmesi gibi alanların yanı sıra bilgilerin doğrudan hastalardan elde edildiği ve klinik uygulamalarda kullanılan sağlık durumu ve yaşam kalitesi değerlendirmeleri, sağlık hizmetleri veritabanlarının analizi ile gözlemsel çalışmalardan elde edilen ‘gerçek-hayat’ verilerinin kullanımını sayılabilir.
ISPOR özel ve kamu sektöründe sağlık hizmetlerinin finansmanı ve geri ödeme alanlarında karar alıcı konumunda olanlara bilimsel bir çerçeve içinde yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Bu sayede, bilimsel veriler doğrultusunda verilecek akılcı kararların desteklenmesi yoluyla, sağlığa ayrılan kaynakların en iyi şekilde dağıtılması ve sağlık sisteminin verimliliğinin artırılmasına katkıda bulunulması hedeflenmektedir.

Üyeler ve Etkinlikler

ISPOR, hem bireysel hem de kurumsal üyelik seçenekleri sunmaktadır. Dünya genelinde 97 ülkeden 4.100’ün üzerinde üyesi olan ISPOR’un bu üyelerinin yaklaşık yarısı Amerika Birleşik Devletleri’nde, %35’i ise Avrupa kıtasında bulunmaktadır. Kanada, Asya, Rusya, Afrika ve Latin Amerika’dan da katılımcı üyeler bulunmaktadır.

Uluslararası ve yerel düzeydeki çalışmaları destekleyen ISPOR’un; biri de Türkiye’de olmak üzere, dünya çapında 31 yerel bölümü bulunmaktadır. Bu yerel bölümler farmakoekonomi ve sonuçların değerlendirilmesi alanlarında araştırmacılara, sağlık hizmeti sektörü çalışanlarına ve karar alma yetkisine sahip olan kişilere bilgilerini bölgesel düzeyde paylaşma olanağı sağlamaktadır.
ISPOR, ekonomik/farmakoekonomik çalışmalar, yaşam kalitesi, sağlık sonuçları değerlendirmeleri, hasta uyumluluğu gibi konular ile etik ve iyi klinik uygulamalar alanlarında yöntemlerin geliştirilmesi, ortak terminoloji oluşturulması ve kılavuzlar yayınlamak yoluyla uygulamayı geliştirmek konusunda çalışmalar yapmaktadır. ISPOR ayrıca farklı ülkelerdeki sağlık hizmetleri politikaları hakkında değerlendirmeler yaparak yayınlamaktadır.
ISPOR’un en önemli yapılanmalarından biri de “İyi Araştırma Uygulamaları” ve benzeri alanlarda çalışmalar yapılabilmesi amacıyla çeşitli çalışma grupları oluşturulmasıdır.

ISPOR 1997’den bu yana her yıl uluslararası toplantılar düzenlemektedir. Bu toplantılara endüstri, akademi ve tıp çevreleri ile öğrenciler katılmaktadır. Bu yıl 15.’si düzenlenen Kuzey Amerika toplantısı Mayıs 2009’da Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilmiştir. Bir sonraki uluslararası yıllık Kuzey Amerika toplantısı Mayıs 2010’da yine Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilecektir. Ayrıca 1998’den bu yana Avrupa’da her yıl düzenlenmekte olan kongre, bu yıl Ekim ayında Fransa’da yapılacaktır. Belirli aralıklarla düzenlenen konferanslardan Latin Amerika Konferansı Eylül 2009’da Brezilya’da, Asya-Pasifik Konferansı ise Eylül 2010’da Tayland’da düzenlenecektir. Bunların yanı sıra ISPOR, çeşitli sempozyumlar ve yalnız davet ile katılımcı kabul edilen toplantılar da düzenlemektedir.
ISPOR’un araştırıcılara sunduğu birçok başvuru kaynağı bulunmaktadır. Bu kaynaklardan birisi her yıl düzenlenen uluslararası toplantılarda, Avrupa Kongresi’nde, Latin Amerika Konferansı’nda ve Asya-Pasifik Konferansı’nda 1998’den günümüze kadar sunulan araştırma yazılarının yer aldığı veritabanıdır. Bu veritabanında hastalık, konu başlığı, toplantı, kongre ve konferans kategorilerine göre araştırma yapılabilmektedir.
ISPOR’un 2010 yılı için açıkladığı vizyonunda bölgesel ISPOR gruplarının büyümesinin destekleneceği; maliyet ve sağlık hizmetleri üzerine üretilen ve kullanılan bilgilerle ilgilenen bireyleri ISPOR bünyesine almak için kapsamın genişletileceği; biyoteknoloji ürünleri, genomik uygulamalar ve medikal malzemeler üzerine yoğunlaşmış bireylerin üye olarak kazandırılacağı ve sağlık alanında karar alma yetkisine sahip olanlara etkin bir şekilde ulaşılacağı belirtilmiştir.

Value in Health

Ülke: Amerika Birleşik Devletleri

Alan: Sağlık, sağlık sonuçları değerlendirilmesi, farmakoekonomi

Dergi editörü: Josephine Mauskopf, PhD
RTI Health Solutions, Research Triangle Park, NC
jmauskopf@rti.org

Yayıncı: Blackwell Publishing Incorporated

Yayın Türü: Bilimsel makaleler (hakemli dergi)

Yıllar: 1998-2009

Etki Faktörü (Impact Factor): 3,009

Value in Health, “The International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR)’’ tarafından iki ayda bir yayınlanmaktadır. Dergi, farmakoekonomi ve sağlık sonuçlarının değerlendirilmesi ile ilgili alanların gelişmesini desteklemekte ve sağlık hizmetlerinde söz sahibi kişilere kanıta dayalı kararlar vermelerinde yardımcı olan makale, kavram ve fikirleri sunmaktadır.

Sağlık hizmetleri sektöründe öncü konumunda olanlar, farmakoekonomik çalışmalara, araştırma sonuçlarının değerlendirilmesine ve sağlık hizmetleri kaynaklarının paylaşımı ile alternatif tedavilerin ve müdahalelerin değerlendirmesinde onlara kılavuzluk edebilecek bilgiye ihtiyaç duymaktadırlar. Value in Health yöntemsel, etik ve teorik olarak güvenilir farmakoekonomi ve araştırma sonuçlarının değerlendirildiği çalışmaları teşvik etmektedir. Derginin vizyonu araştırıcılar ile karar alma yetkisine sahip olan bireyleri bir araya getirerek bilimi uygulamaya dönüştürmektir.

Value in Health, sağlık hizmetlerinde en önemli amaç olan bireylerin ve toplumun bir bütün olarak sağlık durumunun iyileştirilmesinde kullanılacak mevcut kaynakların, sağlık ile ilişkili refahı arttıracak şekilde paylaştırılması temellerine dayanan tüm makalelere açıktır.

Sağlık teknoloji değerlendirmelerini multidisipliner bir bakış açısı gerektirdiğinden Value in Health, sadece ekonomi alanından yazılara değil bunun yanı sıra davranış psikolojisi, sosyoloji, etik, klinik tedavi alanları ile sağlık hizmetleri müdahalelerinin sağlık sonuçlarının değerlendirilmesinin kalitesini ve güvenilirliğini arttıran diğer yazılara da yer vermektedir.

Dergide aşağıdaki konular ile ilgili yazılar yer almaktadır:

  • Maliyet-fayda, maliyet-etkililik, maliyet-kar ve yaşam kalitesi çalışmaları
  • Tıbbi alanda kullanılan rehberler
  • Hastalık yönetimi
  • Eleştirel derlemeler
  • Sağlık politikası uygulamaları
  • Tutarlı modellere, deneysel çalışmalara ve pragmatik ya da sağlık politikalarını etkileyen teorik çalışmalara dayanan araştırma yayınları

Value in Health’in hedefi, editörlerin ve bilirkişilerin değerlendirmelerini sadece taslağın gözden geçirilmesinde değil, farmakoekonomi ve araştırma sonuçlarının değerlendirilmesi alanlarında araştırıcıların iletişimini teşvik etmek için de kullanarak yüksek bilimsel bir standart yakalamaktır. Value in Health, maliyet ve yaşam kalitesi kavramlarındaki problemlere dikkat çekmeyi ve yeni, yaratıcı çözümler üretmeyi amaçlamaktadır.

Aşağıdaki veritabanlarında indekslenen Value in Health’in tüm yayınlarına ücretsiz kayıt ile Wiley InterScience üzerinden ulaşılabilmektedir.

  • Index Medicus/MEDLINE
  • Current Contents/Social & Behavioral Sciences
  • SciSearch/SCI Expanded
  • Social Sciences Citation Index
  • International Pharmaceutical Abstracts
  • Embase/Excerpta Medica ve PsychInfo/Psychological Abstracts

Referanslar:

1.  http://www.ispor.org/publications/value/editorial.asp

2.  http://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=15244733&tip=iss&clean=0

http://www.wiley.com/bw/journal.asp?ref=1098-3015

Quality Adjusted Life Years – QALY

 

QALY sağlığa ilişkin yaşam kalitesinin bir ölçeğidir. Bu terim, İngilizce ‘Kaliteye Endeksli Yaşam Yılı’ anlamına gelen sözcüklerin kısaltmasından oluşmuştur (Quality adjusted life years – QALY). “Mükemmel” sağlık durumunda geçirilmiş bir yıl ‘ tarafından ifade edilir. En kötü sağlık durumu olarak kabul edilen ölüm ile ifade edilir. “Mükemmel” sağlık durumunda geçirilmiş bir yıl ‘1 QALY‘ tarafından ifade edilir. En kötü sağlık durumu olarak kabul edilen ölüm 0 ile ifade edilir.

“Mükemmel” ile “en kötü” sağlık durumları arasında geçirilen bir yıl ise sağlık durumunun ciddiyetine göre 0 ila 1 arasındaki değerler olarak ifade edilir. Örneğin tekerlekli sandalyede geçirilen bir yıl 0,5 QALY olarak ifade edilebilir. QALY sağlık programlarından elde edilen kazanımların, hem yaşam beklentisine (kazanılan yaşam yılı), hem de yaşam kalitesine etkisini aynı anda ölçebilir.

QALY değerlendirmelerinde en sık kullanılan jenerik kompozit ölçeklerden biri EQ5D ya da EuroQoL’dır. Bu ölçek sağlık durumunu, ‘hareket edebilme’, ‘kendi kendine bakabilme’, ‘olağan işleri yapabilme’, ‘ağrı/rahatsızlık’ ve ‘endişe/moral bozukluğu’ olmak üzere 5 başlık altında değerlendirir. Her başlık için bireylere üç basit seçenek sunulur (1=sorun yok, 2=bir miktar sorun var, 3=ciddi sorun var). Kullanımı ve yorumlanması kolay, ulusal ve uluslararası farklı çalışmalardan elde edilecek sonuçların karşılaştırılmasına olanak sağlayacak kısa ve basit bir ölçek olarak tasarlanan EQ5D, 243 farklı sağlık durumunu değerlendirebilir.

EQ5D Türkçeye çevrilmiştir. Ancak skorların hesaplanmaları için gerekli olan skorlama sistemi Türk toplumu için adapte edilmediğinden QALY hesaplanması ancak yabancı ülkeler için var olan skorlama sistemleri ile yapılabilir. Bu da Türk toplumunun yargı, öncelik ve seçimlerini birebir yansıtmadığından sorunludur. (Daha fazla bilgi için: http://www.euroqol.org)

QALY’ler hemen her sağlık durumunu ifade etmede kullanılabileceğinden, hem aynı hastalık için var olan tedavilerin, hem de farklı hastalıklar için önerilen tedavilerin birbirleriyle karşılaştırılmasında kullanılabilir. Örneğin aynı sağlık ve geri ödeme sisteminde şeker hastalarında kan şekeri düzeyini HbA1c cinsinden düşürdüğü gösterilen bir ilaç ile tansiyon hastalarında kan basıncını mmHg cinsinden düşüren bir ilacın etkililik ya da maliyet etkililik karşılaştırmalarını yapmak, ölçümler farklı birimler kullanılarak yapıldığından her zaman mümkün değildir. Ancak bu tedavilerin hastalara kazandırdığı yaşam kalitesi QALY cinsinden biliniyorsa o zaman karşılaştırma daha bilimsel ve sistematik olarak yapılabilir.

Farklı hastalık durumlarında geçirilen bir yıl için verilenQALYfarklı ülke ve toplumlarda farklı olabilir. Örneğin kısır olarak geçirilen bir yıl batı toplumlarında yüksek QALY (örneğin 0,90) olarak değerlendirilebilirken, aile ve çocuğa çok önem verilen doğu toplumlarında aynı duruma çok daha düşük bir QALY verilebilir.

QALY ölçümleri, EQ5D gibi tercihe dayalı kompozit ölçeklerle değerlendirilebileceği gibi, doğrudan bazı ekonomik veri toplama teknikleri kullanılarak da yapılabilir. Bu teknikler arasında en sık kullanılanları zaman takası (time trade -off), hasta takası (person trade -off), standart kumar (standard gamble) ve görsel analog ölçeklerdir (VAS-visual analogue scale). QALY’lerin toplanıp çıkarılabileceği varsayılır. Örneğin toplumdaki bir hastaya ömrünün geri kalan süresinde 5 QALY kazandıran bir tedavinin, aynı toplumda beş hastaya birer QALY kazandıran bir tedaviyle eşit değerde olduğu söylenebilir.

QALY’ler bazı sağlık sistemlerinde geri ödeme kararlarının alımı sürecinde kullanılırlar. Örneğin İngiltere’de kazandırdığı her QALY başına 20.000 sterlinden az paraya mal olan ilaç ve sağlık teknolojileri geri ödeme kapsamına alınır. Bu hesaplama maliyet-yarar analizleri ile yapılır. QALY kullanımında başı çeken sağlık sistemleri arasında İngiltere’ye ek olarak İskoçya, İsveç, Avustralya ve Kanada sayılabilir. Getirdiği birçok avantaja rağmen, ölçümlerindeki bazı teorik ve pratik sıkıntılar nedeniyle QALYyöntemi evrensel olarak kabul görmüş bir yöntem değildir. Örneğin Almanya sağlık sistemi QALY kullanımını uygun görmemiştir.

Örnek:

Bir sağlık durumunun tedavi edilmesi için üç yıl ilaç kullanılması gerektiğini varsayalım. A ilacını kullananların yaşam kalitesinin bu süre boyunca 0,75, B ilacını alanların da 0,5 olduğunu varsayalım (örneğin B ilacının yan etkisi daha fazla)

A ilacı = 0,75 kaliteyle 3 yıl 2,25 QALY

B ilacı = 0,50 kaliteyle 3 yıl 1,50 QALY

______________________________________

A ilacının getirdiği ek QALY 0,75 QALY